【一般资料】
59岁。农民。
【主诉】
头痛5天，加重1天。
【现病史】
患者5天前无明显诱因出现头部不适，无头晕，恶，心呕吐，当时未予注意，1天前头痛加重，患者为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊查头磁共振：双侧基底节异常缺血信号，拟“脑梗死”收入我科，,自发病以来,患者精神、睡眠、饮食可,体重无明显变化,大小便正常。
【既往史】
否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认急性传染病史,否认曾患其他系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史
【查体】
T:36.5℃、P：71次/分、R:16次/分BP:150/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律71次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
头磁共振：双侧基底节异常缺血信号。
【初步诊断】
1.脑梗死2.高血压1级高危
【鉴别诊断】
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
【诊疗经过】
入院后予营养神经、改善循环、抗血小板聚集、调脂及其他对症支持治疗，给予静点：丹参冻干400mg，盐酸倍他司汀500ml，脑蛋白水解物60mg，胞二磷胆碱0.75g静点，口服，阿托伐他汀，阿司匹林，卡托普利。
【临床诊断】
1.脑梗死2.高血压1级高危
【病例分析/讨论】
注意与脑出血鉴别，脑出血患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别。此患者头磁共振：双侧基底节异常缺血信号。
病例来源：爱爱医
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