【一般资料】
男性，50岁，已婚，汉族，无业。
【主诉】
腹痛半年，确诊胃癌2月，拟行进一步治疗。
【现病史】
患者缘于2016-04无明显诱因出现腹痛、腹胀,呈阵发性钝痛,不剧烈,可耐受,饥饿后疼痛较前加重,与**无明显关系,不向肩背部放射,伴烧心、反酸,食欲减退,无恶心、呕吐,无呕血,无胸痛,无黑便及脓血便,无发热,自行口服“奥美拉唑(具体剂量不详)”,症状无明显好转,并呈进行性加重，遂就诊于当地三级医院,行胃镜示:1.胃窦隆起性病变,性质待定;2.幽门梗阻。活检病理示:(胃窦)黏膜显急慢性炎,伴糜烂、坏死,局灶可见异型细胞,间质变形伴充血、出血，HP(+)。当地另一三级医院会诊病理示:(胃窦)粘膜慢性炎症,小灶性湿性细胞团:免疫组化示:CgA(-),CK(+),CEA(-),Ki-67(80%),Syn(-),CD56(-)。为进一步治疗于2016-07-12就诊于当地三级医院,腹部增强CT:幽门管、十二指肠上段占位伴胃潴留,遂于2016-07-21行腹腔镜探査中转开腹、胃空肠吻合、腹腔置管术。术后病理示:(部分大网膜、大网膜结节、横结肠系膜串珠样结节)纤维脂肪组织内均见低分化腺癌浸润,结合免疫组化,考虑来自胃肠道;免疫组化:Calretinin(-)，CDX2(+),CK(+),CK20(+),CK7(+),HBME-1(-),Vimentin(-)。患者术后恢复良好,于2016-07-29给予腹腔灌注顺铂化疗。2016-08-18患者于手术医院实施紫杉醇+替吉奥方案2周期,第二周期因出现恶心呕吐症状未服用替吉奥。2016-09-08患者出现肠梗阻,腹部CT:1.胃癌术后改变;2.胃窦壁增厚;3.腹腔积液;4.双侧胸腔积液;5.腹腔及腹膜后小淋巴结,考虑患者腹腔转移肠管粘连,存在不全梗阻,给予胃肠减压,并予以腹腔穿刺置管引流腹水治疗,腹水病理回报考虑肿瘤细胞,给予患者腹腔灌注贝伐珠单抗,并于2016-09-29、2016-10-11予以FOLFOX4方案全身化疗2周期,过程顺利。今日患者为进一步诊治***。
【既往史】
既往“高血压”病史6年,最高血压140/100mmHg,间断服用“卡托普利”;否认冠心病、糖尿病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
【查体】
T35.8℃,P68次/分,R19次/分,BP115/65mmHg,恶液质,神清,精神差,应答准确,右侧腹股沟可触及一直径约1cm淋巴结,质韧,活动度差,周围界限不清,局部无压痛,右侧腹股沟可触及一1*2cm淋巴结,性质同前,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心律68次/分,律齐,未闻及杂音,腹部凹陷,正中脐上可见一长约15cm纵行手术瘢痕,愈合良好,中下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音基本正常。
【辅助检查】
血常规：WBC6.05x109/L,N73.7%,RBC3.79x10~12/L,Hb120g/L,PLT160x109/L;D:104mg/L;凝血时间:PT-R1.17、APTT21.6S、FIB5.95g/L,余正常;肿瘤五项:CA12556.40U/ml,余正常;大生化:AKP188U/L、GGT76U/L、PA185mg/L、BUN10.40mmol/L、GLU9.20mmol/L、TG7.88mmol/L、VLDL1.58mmol/L、a-HBD246U/L、LDH261U/L、Cl97mmol/L,余正常。急诊1+2:Ca1.98mmol/L,Na134mol/L、二氧化碳21.0mmol/L、尿素11.6mol/L,余正常。尿常规:蛋白质2+。呕吐物潜血(+)。叶酸+维生素B12(2013-10-2320:41回报):VB12>2000ng/L(参考值:191-946),叶酸:18.43ug/L(参考值:>4.60)。痰培养(2016-10-25回报):铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯肺炎亚种(+)。心电图:窦性心动过速,心律105次/分,T波改变。头颅MRI:两侧丘脑、**体、中脑导水管周围灰质对称性高信号,考虑为Wernicke脑病。肺CT:支气管炎伴双肺局限性炎症,考虑右胸腔少量积液;双肺多发小结节,建议随诊。
【初步诊断】
1.胃癌IV期化疗后腹腔转移幽门梗阻腹腔灌注化疗后不全性肠梗阻2.高血压病1级(低危)
【鉴别诊断】
根据①腹痛腹胀②胃镜:胃窦隆起型病变③胃镜病理:局灶可见异型细胞④胃空肠吻合、腹腔置管术⑤术后病理:(部分大网膜、大网膜结节、横结肠系膜串珠样结节)纤维脂肪组织内均见低分化腺癌浸润,结合免疫组化,考虑来自胃肠道⑥既往诊疗经过。诊断明确。
【诊疗经过】
综合以上化验检查,补充诊断为①肺部感染②电解质紊乱低钙血症③Wernicke脑病④消化道出血。入院后给予雷贝拉唑钠抑酸、复方苦参注射液中药辅助抗肿瘤、胸腺五肽注射液提高免疫力及氨基酸，脂肪乳静脉营养支持等,患者病情逐渐进展,2016-10-22晨起患者心电监测示血压、血氧饱和度及心律等仍逐渐下降趋势,给予多巴胺注射液提升血压，**及盐酸洛贝林注射液兴奋呼吸等维持生命体征药物,后患者血压、心律及血氧饱和度逐渐下降,后经抢救无效,患者临床死亡。
【临床诊断】
1.胃癌IV期化疗后腹腔转移幽门梗阻腹腔灌注化疗后不全性肠梗阻；2.呼吸循环衰竭;3.肺部感染;4.电解质紊乱低钙血症;5.Wernicke脑病;6.消化道出血;7.高血压病1级（低危）
【病例分析/讨论】
患者胃癌术后，出现肠梗阻，患者营养状况非常差，蛋白质，能量以及维生素明显缺乏，导致出现韦尼克脑病，临床需要警惕这种可能。
病例来源：爱爱医
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