妊娠晚期腹腔内出血临床上极为少见，国内外 相关病例报道及研究均较少，因其发病常无明显诱 因，临床症状不典型，容易误诊；一旦发生，病情发展 迅速，可导致孕产妇突然死亡。文献报道妊娠晚期 腹腔内出血 孕 产 妇 死 亡 率 约 为１．７％，围 产 儿 死 亡 率约为２６．９％［１］。尽早诊断、及时手术是抢救孕产 妇及围产儿生命的关键。本文对近１年余我院收治 的２例妊娠晚期腹腔内出血病例的临床资料进行整 理分析，现报道如下。
临床资料
病例１ 患 者 徐 某，女，２９ 岁，Ｇ３Ｐ２。因“第 ３ 胎宫内孕足月、不规律腹痛６小时”于２０２０年１月 ２８日０６：０７ａｍ 入院。既往两次剖宫产手术史；末次 月经２０１９年５月５日，预产期２０２０年２月１２日。孕 ２４周糖耐量试验（ＯＧＴＴ）：空腹血糖５．１５ｍｍｏｌ／Ｌ， ＯＧＴＴ１ｈ 血 糖 ６．４０ ｍｍｏｌ／Ｌ，ＯＧＴＴ ２ｈ 血 糖 ６．１７ｍｍｏｌ／Ｌ，诊 断 为 妊 娠 期 糖 尿 病。查 体：体 温 ３７．１℃，脉搏１０６次／ｍｉｎ，血压１１８／８７ｍｍＨｇ，心肺 听诊无异常，腹隆如孕月大小，下腹可见横行陈旧手 术瘢痕，长约１２ｃｍ，可触及不规律宫缩，子 宫 下 段 无压痛。产科情况：宫高３４ｃｍ，腹围１０５ｃｍ，胎位 左枕前位（ＬＯＡ），胎心１４０ｂｐｍ，胎头已入盆。阴道 检查：宫颈质中，宫颈管居中，长约２ｃｍ，宫口未开， 胎膜未破，头位先露，先露位于棘上３ｃｍ。入 院 诊 断“１．第３胎宫内孕３８周，先兆临产；２．妊娠期糖 尿病；３．剖宫产再孕”。急诊超声：宫内晚期妊娠，单 活胎，头位，胎盘位于子宫右侧壁，羊水指数１３．９ｃｍ， 宫底部子宫前壁下段较薄处约０．１９ｃｍ。胎心监护 反应型，可见不规律宫缩，强度弱。因宫内孕３８周、 剖宫产再孕、先兆临产于２０２０年１月２８日行急诊 剖宫产手术，进 入 腹 腔 可 见 鲜 血 流 出，有 积 血 块 约 ３００ｍｌ，探查见子宫下段连续，既 往 瘢 痕 未 见 异 常， 于前次手术瘢痕处行横切口；羊 水 量 约５００ ｍｌ，清 亮；以 ＬＯＡ 位娩１足 月 男 活 婴，１ｍｉｎＡｐｇａｒ评 分 １０分；胎盘胎膜娩出完整，去除子宫切口瘢痕组织， 常规缝合子宫肌层及返折腹膜。探查双侧卵巢及输 卵管外观未见异常，子宫后壁散在炎性粘连带，可见 渗血，右后壁 近 骶 韧 带 处 可 见 局 部 突 起，呈 炎 性 改 变，质地糟脆，表面可见一破口，长约２ｃｍ，呈 紫 黑 色，周围未见明显血管怒张，探查破口该炎性突起为 子宫浆膜层血肿，未及肌层；以０／２可吸收线缝合子 宫右后壁浆膜层破口处，电凝粘连带出血处；请外科 医生探查肝、胆、胰、脾、肠管、阑尾等均未见异常，温 生理盐水彻 底 冲 洗 腹 腔，留 置 腹 腔 引 流 管，术 毕 关 腹。术中出血约６００ｍｌ，包括腹腔内积血及血块约 ３００ｍｌ；术后给予五水头孢唑林钠（新 泰 林，深 圳 华 润九新药业）１．０ｇ每８ｈ一次静脉滴注预防感染、 缩宫素（马鞍山丰原制药）２０Ｕ 促 宫 缩 治 疗。术 中 术后共补液２０００ｍｌ。术后第１天复查血常规血红 蛋白 ８３ｇ／Ｌ，给予口服铁剂补血治疗；术后第２天， 体温升高达３８．２℃，抗生素改为哌拉西林他唑巴坦 钠（佐朋，浙江昂利康制药股份有限公司）抗感染治 疗；术后第３天复查腹部超声示右下腹肠间探及少 量液性暗区，深约０．７ｃｍ，拔除腹腔引流管；术后第４天，体温正常，血常规无明显异常，患者签字出院。
病例２ 患 者 付 某，女，３３ 岁，Ｇ２Ｐ１。因“第 ２ 胎孕足月，晕 倒 后 腹 痛４小 时 余，发 现 腹 腔 内 出 血 １０分 钟 余”于 ２０２１ 年 ３ 月 ５ 日 １１：４６ａｍ 入 院。 ２０１４年顺产１足月男活婴，出生体重３０００ｇ，无产 后大出血及感染等特殊病史，无腹腔手术史，无宫腔 操作史；平 时 月 经 规 律，末 次 月 经 ２０２０ 年 ６ 月 １２ 日，预产期２０２１年３月１９日。患 者 入 院 前４ｈ余 如厕时晕倒，自然清醒后自觉阵发性下腹痛，急来我 院，查胎心１３８ｂｐｍ，腹软，无压痛，可触及宫缩及宫 缩间歇，随后患者出现 持 续 下 腹 痛。急 行 上 腹 部 Ｂ 超 示 腹 腔 内 大 量 液 性 暗 区。 入 院 查 体：体 温 ３７．１℃，脉 搏 １１２ 次／ｍｉｎ，呼 吸 ２０ 次／ｍｉｎ，血 压 １３８／８６ｍｍＨｇ，神 志 清 醒，精 神 可；咽 部 无 充 血，心 肺未闻及明显异常；腹隆如孕月大小，全腹压痛、反 跳痛，触及宫缩，肝脾未及，扪及胎体，闻及胎心；脊 柱四肢无畸形，活动自如。阴道检查：宫颈居中，质 软，宫 颈 管 未 消 失，宫 口 未 开，胎 膜 未 破，胎 先 露 Ｓ－３。辅助检查胎儿及附属物 Ｂ超：宫内晚期妊娠， 单活胎，头 位 脐 带 绕 颈１周，双 顶 径８．７ｃｍ，腹 围 ３２．０ｃｍ，股骨长６．８ｃｍ，羊水指数１１．２ｃｍ。后穹 窿穿刺抽出不凝血。胎心监护见减速；急诊血常规 示血红蛋白９５ｇ／Ｌ。入院诊断“１．腹腔内出血原因 待查：脏器破 裂？２．胎 儿 窘 迫；３．中 度 贫 血；４．脐 带绕颈１周；５．第２胎宫内孕３８周”。遂行急诊剖 宫产手术加剖腹探查术，术中见腹腔内大量积血及 血块，量约１２００ｍｌ，行子宫下段剖宫产术，术中娩 １足月男活婴，羊水量约７００ｍｌ，清亮；１ｍｉｎＡｐｇａｒ 评分２分（心率１分，肤色１分），５ｍｉｎ评８分（肌张 力减１分，肤 色 减１分），转 新 生 儿 科 进 一 步 治 疗。 探查右卵巢及右输卵管外观未见明显异常，左卵巢 及左输卵管呈炎性改变，子宫左后壁近子宫骶韧带 处可见长约３ｃｍ 破损，表面可见血块堵塞，清理血 块后可见活动 性 出 血，探 查 破 处 深 约１ｃｍ，将 破 口 出血组织送病理；１号可吸收线连续缝合子宫破损 处，子宫左前壁及子宫右前壁切口上方分别可见大 小约１．５ｃｍ×３ｃｍ 炎性创面，突出于子宫表面，可 见活动出血，１号可吸收线“８”字缝合止血。温生理 盐水冲洗腹腔后请外科医生探查肝脏、脾脏、胆囊、 肠管未见创面及出血点，术毕留置腹腔引流管，术中 补液２０００ｍｌ，输入 Ｏ 型 Ｒｈ阳性去除白细胞悬浮 红细胞２Ｕ，共出血约１５００ｍｌ（其中腹腔内出血约 １２００ｍｌ），术后给予五水头孢唑林钠（新泰林，深圳 华润九新药 业）１．０ｇ每８ｈ一 次 静 脉 滴 注 预 防 感 染、缩宫素（马 鞍 山 丰 原 制 药）２０Ｕ 促 宫 缩、补 液１ ５００ｍｌ。术后第３天复查血常规示血红蛋白６９ｇ／Ｌ， 考虑入院时存在急性失血血液浓缩可能，予输血纠 正贫血治疗；术后第５天拔除腹腔引流管。术后病 理回报：蜕膜组织及凝血块，局部伴急慢性炎细胞浸 润，灶性组织变性。术后第７天复查血红蛋白８６ｇ／Ｌ， 体温正常出院。新生儿因重度窒息、缺氧缺血性多 脏器损伤、代谢性酸中毒于儿科住院治疗８ｄ后 病 情平稳，正常出院。
讨论
妊娠晚期腹腔内出血发病少见，报告病例不多， 综合来看常见于以下原因。最常见的原因是子宫破 裂，子宫破裂是直接危及母儿生命的严重并发症，其 发生率约为５．６／１００００［２］。子宫破裂最主要的危险 因素就是瘢痕子宫［３］。近年来我国剖宫产率一直较 高，甚至部分地区可达７１．５９％［４］，因此剖宫产手术 史成为子宫破裂的主要高危因素［５－６］，其他常见危险 因素为子宫肌瘤剔除术史、宫外孕手术史、不适当的 阴道助产、促宫缩药物的不当使用、子宫发育异常及 多次宫腔 操 作 史 等。随 着 辅 助 生 殖 技 术 的 全 面 开 展，穿刺取卵也成为导致腹腔内出血的诱因之一［７］。 也曾有腹腔镜下电凝后晚期腹腔内出血致患者死亡 的病例报道［８］。因此对于这些有盆腔手术操作史的 孕妇，均应视为子宫破裂的高危人群，在孕期保健过 程中需加强宣教和孕期管理。本文中病例１有两次 剖宫产手术史，虽然术中发现子宫破裂口并非子宫 瘢痕处，但多次子宫手术史可能也是导致子宫后壁 散在炎性粘连带的原因。因此当患者出现先兆临产 症状，随着宫缩的加强，宫壁的张力增加，血管内压 力升高，可能是导致浆膜层表面炎性组织自发破裂 出血的原因，这 类 情 况 多 为 静 脉 破 裂，相 对 出 血 缓 慢，内出血症状不明显。 妊娠期子宫血管破裂致腹腔内出血在临床上则 比较罕见，最早于１９８３年有个案 报 道［９］，因 其 诱 因 不明确，症状隐匿，容易误诊，但病情进展迅速且凶 险，可能直接威胁母儿生命安全［１０］。处理原则同其 他原因导致的妊娠期腹腔内出血，一旦确诊，无论胎 儿情况如何，应立即行开腹探查术。有文献报道其 病因可能与妊娠期子宫明显增大，压迫下腔静脉，使 盆腔血流受阻有关，如腹压突然增加或受外力撞击 等可致管壁薄的子宫浆膜面静脉受损破裂出血；另 外，如患者合并子宫内膜异位症或盆腔慢性炎症，可能造成子宫浆膜面组织及血管脆性增加，静脉破裂 风险增加；以及合并畸形子宫或存在异常血管也有 自发破裂的可能［１１－１２］。
本文中病例２否认既往子宫 手术史及宫腔感染史，无宫腔操作病史等高危因素， 无胎先露下降受阻情况，不能用子宫破裂常见原因 解释，症状发生具有不典型性。回溯患者症状、病史 及术中探查情况考虑内出血与患者存在盆腔炎症改 变有关，晕倒时子宫受牵拉或撞击导致子宫表面炎 症创面损伤发生血管破裂出血，且术后病理回报证 实其存在盆腔子宫内膜异位症。但因子宫内膜异位 病灶在妊娠期可能存在色素脱失和纤维化［１３］，急诊 剖宫产手术时容易漏诊。病例１因组织未送病理检 查，是否合并子宫内膜异位症无从考证。有文献报 道９０％的血 管 破 裂 位 于 子 宫 后 壁 及 宫 旁 组 织［１４］。 本文２例患者亦不例外，子宫破裂处均位于子宫后 壁，考虑与子宫后壁炎症反应明显有关。但本文中 ２例 患 者 因 手 术 及 时、术 后 治 疗 得 当，母 儿 结 局 均 良好。 综上所述，妊娠期腹腔内出血罕见且凶险，临床 上应加强对其病因的了解，对于首诊存在子宫破裂 高危因素的患者，要及时准确地识别早期症状和体 征，配合 Ｂ 超 及 腹 腔 穿 刺 等 辅 助 检 查，尽 早 做 出 正 确的诊断；一旦怀疑腹腔内出血，应立即启动产科应 急程序，做好抢救准备工作，及时行剖宫产并积极治 疗，能很大程度地改善母儿结局。
参考文献略。
来源：于娟娟.妊娠晚期腹腔内出血2例报道[J].生殖医学杂志,2021,30(10):1385-1387.
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