///////////// 病例资料 /////////////
患者男性，67岁。主诉：“反复咳嗽3月余，发现肺部阴影1周”。现病史：2018年2月无明显诱因出现咳嗽，伴少许白色泡沫痰，无发热，盗汗，痰血，胸痛等不适。胸部CT提示右肺上叶后段边缘实性部分强化，考虑恶性肿瘤性病变，伴纵隔及右肺门多发淋巴结转移。查体：生命体征平稳，ECOG：0分，右侧锁骨上窝深处扪及蚕豆大小肿大淋巴结。心，肺，腹未见明显异常体征。
///////////// 辅助检查 /////////////
2018年3月30日 PET-CT：右肺上叶后段占位性病变，大小为2.8.x1.6cm，考虑周围型肺癌；右侧锁骨上、右侧纵隔及右肺门淋巴结转移。
纤支镜：4R、7R组淋巴结处软组织块影。
纵隔淋巴结EBUS-TBNA针吸活检病理：免疫组化支持腺癌，CK7+、CK20-、P63-、TTF-1+、Napsin-A+、Ki-67 20%+。
右上肺包块穿刺活检病理：腺癌。
免疫组化：CK7+、P40-、P63-、TTF-1+、Napsin-A+、Ki-67 30%+。
基因检测及免疫指标检测：EGFR野生型、ALK(-)、ROS1(-)、TMB高、POLE突变型。
///////////// 初步诊断 /////////////
右上肺腺癌伴肺门及纵隔淋巴结转移（T1bN3M0,IIIB期）。
一、根据上述病史，您认为最佳治疗是什么？
A. 手术
B. 化疗
C. 放疗
D. 同步放化疗
答案：D
解析：
1. 患者右上肺结节影伴右肺门、纵隔及锁骨上淋巴结多发肿大，无根治性手术指征。
2. 同步放化疗是不可切除的III期NSCLC患者的标准治疗。多项III期临床研究和meta分析均提示：与序贯放化疗相比，同步放化疗可以改善局部晚期不能手术NSCLC患者的OS，无进展生存时间（PFS）和无局部复发生存率（LRFS）。
3. 非小细胞肺癌NCCN指南对于T1-3,N3的患者，建议同步放化疗。
二、您认为同步放化疗优先选择哪种放疗技术？
A. 被动散射质子治疗（PSPT）
B. 调强光子放疗（IMRT）
答案：A or B
解析：
1. IMRT作为光子放疗的先进技术，通过降低肺放疗剂量及肺照射体积，从而减少放射性肺炎的发生。PSPT具有更好的放射物理学性能，在靶病灶区形成剂量峰，穿过靶病灶后放射剂量锐减，可能降低对正常周边组织的损伤。
2. 从理论上看，在肿瘤的生物剂量相同的情况下，质子相较于光子，或许可以降低放射毒性却不会影响治疗疗效。
3. 美国MD安德森癌症中心的一项研究在局部晚期NSCLC患者中，对比了IMRT与PSPT放疗后的局部复发率和放射性肺炎的发生率，结果发现两者并无显著差别，但PSPT的心脏平均放射量较IMRT显著更低。质子相比于光子主要的优势在于心脏保护。
///////////// 初步诊断 /////////////
该患者明确诊断后，于2018年4月开始行白蛋白紫杉醇+卡铂化疗3个周期，同期进行右肺肿瘤病灶及阳性淋巴结PSPT放疗，DT 79.2Gy/22F，毒副反应为放射性食管炎1级。末次化疗时间为2018年7月。2018年8月2日复查PET-CT提示：右肺上叶后段结节影，双肺门及纵隔淋巴结稍大。
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