【一般资料】
男，36岁，农民
【主诉】
咳嗽、咳痰、发热10余天，头晕2天。
【现病史】
患者10余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白痰，量不多，伴发热，体温最高达39.0度，无头痛、头晕。就诊于清河县中医院，化验血常规:白细胞26.61×10^9/L，血红蛋白105g/L血小板73×10^9/L。胸片示右下肺炎症改变。于当地输液及口服药物治疗（具体不详），症状好转，2018-06-08于清河县中医院复查血常规:白细胞8.18×10^9/L，血红蛋白83g/L血小板86×10^9/L。2天前无明显诱因出现头晕，伴轻度咳嗽，无发热，无头痛，来我院血液科就诊，完善相关检查，血常规:白细胞10.47×10^9/L，血红蛋白84g/L血小板55×10^9/L，贫血三项：维生素B12＞1500pg/ml,叶酸6.74pg/ml,铁蛋白＞1500pg/ml；骨髓细胞学检查:粒系及红系增生活跃，血小板减少。为进一步治疗于我综合内住院治疗。
【既往史】
既往体健。
【查体】
T:36.7℃，P94次/分，R18次/分，BP129/73mmHg。查体未见明显阳性体征。
【辅助检查】
双肺CT未见明显异常。上消化道钡餐结果:胃窦炎。大便潜血阴性。呼气试验：幽门螺杆菌杆菌阳性。
【初步诊断】
贫血原因待查，血小板减少原因待查
【鉴别诊断】
白血病:本病表现可为白细胞升高，红细胞、血小板减低，骨髓穿刺可确诊，该患者骨髓穿刺结果不符合诊断。特发性血小板：本病表现为血小板减少，红细胞、白细胞一般正常。本患者有红细胞、血小板同时降低，不符合本诊断。
【诊疗经过】
患者入院后，给予头孢曲松2gqd抗感染，苏黄止咳胶囊1.35gtid甘草口服液止咳化痰治疗。复方硫酸亚铁叶酸片4片tid治疗。胶体果胶铋胶囊＋阿莫西林胶囊＋克拉霉素胶囊抗幽门螺杆菌治疗。2018-06-17复查血常规:白细胞5.60×10^9/L，血红蛋白72g/L血小板36×10^9/L，贫血三项：维生素B12＞1500pg/ml,叶酸＞23.30pg/ml,铁蛋白＞1500pg/ml。
病例来源：爱爱医
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