安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形的患者在临床工作中较为常见，其发病率约占5%～18%，其临床症状通常包括上前牙舌倾、前牙深覆牙合、尖磨牙远中关系、面下1/3高度不足。由于上前牙舌倾，下颌往往存在被迫性后移位，轻者可能出现关节弹响，严重者发展为颞下颌关节器质性改变如疼痛、张闭口摩擦音等。因此，在矫治过程中对于安氏Ⅱ2类错牙合畸形的患者，纠正患者的咬合状态，不仅是为了提高患者的咀嚼效率，也同时需要改善患者的面型，就长期健康而言，也为预防双侧颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）继续病变，并且希望其向健康的方向改建。
1.病例报告
患者，女，21岁，主诉：“牙齿不齐，天包地”。患者无正畸治疗史，全身体健，要求矫治。临床检查：①颌面部检查：面部左右基本对称，面下1/3高度不足；侧面观：凸面型，颏唇沟深。②口内检查：恒牙列18-28、38-47；双侧尖牙远中关系，右侧磨牙远中关系、左侧磨牙中性偏远中关系；前牙Ⅲ度深覆盖、正常覆牙合；上颌拥挤度2mm、下颌拥挤度3mm；下中线右偏1mm。③颞下颌关节检查：开口度、开口型均正常，关节无压痛、偶有弹响。X线检查分析：全口曲面断层片示18、28、38、48均存在，全牙列牙根无病变；CBCT示双侧下颌关节均有轻微的后移位（图1）。
头颅侧位片分析结果见表1。
诊断：①骨性Ⅱ类、安氏Ⅱ2类，毛氏Ⅰ1类。矫治目标：①排齐整平上下牙列，打开咬合，建立正常覆牙合覆盖，改善面下1/3高度；②纠正下颌中线；③尽量调整尖磨牙关系，改善侧貌。
矫治计划：①根据CBCT图片显示，患者双侧关节有轻度后退，故需适当唇倾上前牙，打开咬合，释放下颌颌位。②由于患者为轻度骨性Ⅱ类，过度唇倾上前牙易破坏侧貌，故不宜过度上前牙。③考虑到患者关节区偶有弹响，需要时刻观察，且注意轻力的使用。④早期运用平面导板与轻力二类牵引，可以较快地打开咬合与改善侧貌。
矫治过程：①外科拔除18、28、38、48，拔牙创修复。②拔牙后1个月进行正畸治疗。③矫治第1～5个月：上颌15-25粘普特自锁托槽（浙江普特医疗器械有限公司，中国），16、26粘颊面管，依次采用0.014英寸、0.016英寸、0.018英寸镍钛圆丝排齐上牙列。④矫治第6～10个月：下颌35-45粘普特自锁托槽，36、47粘带环，下颌依次采取0.014英寸、0.016英寸、0.018英寸镍钛圆丝排齐下牙列，上颌平面导板打开咬合，配合双侧轻力夜间二类牵引（13-46、23-36，3/8皮筋，50g/侧）。⑤矫治第11～15个月：上颌更换0.016英寸×0.022英寸的镍钛方丝，下颌依次采用0.016英寸×0.022英寸、0.017英寸×0.025英寸、0.018英寸×0.025英寸镍钛方丝整平下牙列Spee曲线，有利于打开咬合，调整尖磨牙咬合至中性关系，咬合关系精细调整。⑥矫治16～17个月：固定保持2个月。⑦矫治第18个月：拆除矫治器，进入保持阶段。治疗结果：矫治结束后面像及口内像显示患者正、侧貌面容有明显改善，上下牙列拥挤已解除，前牙覆牙合覆盖正常，咬合良好。患者关节无弹响、无疼痛，开口度、开口型正常。
口内像显示患者矫治后前牙覆牙合覆盖均已正常，双侧磨牙中性关系，口腔卫生良好，牙龈质地、颜色均正常，探诊无出血；牙根、牙槽骨均无明显吸收。CBCT示矫治后双侧TMJ后退问题显著改善。根据矫治前后头颅侧位片重叠图的对比可以看出，就软硬组织而言，患者上下颌前牙有适当唇倾，双侧磨牙有远中关系变为中性关系；下颌骨在垂直向上有顺时针的旋转而使面下1/3高度增加，髁突有轻度的前移，下颌颏部在矢状向上向前移位以协调上下唇侧貌的协调（图2）。
2.讨论
对于轻度骨性Ⅱ类、安氏Ⅱ2类、均角或低角的成年患者，在矫治前需要检查其关节状况，包括关节的形态、功能以及位置。如对双侧TMJ拍摄CBCT以及MRI，发现关节的形态及功能均正常，关节位置也基本正常或者有轻度后退位，可以在矫正时配合轻力颌间牵引。
当成人患者侧貌尚可且上前牙较为直立或者轻度内倾、尖磨牙关系为中性至远中尖对尖时，在排齐上牙列时切忌加过多的正转矩以免使上前牙过度唇倾而破坏原有侧貌。针对此问题，可以在上颌双侧后牙区植入种植钉限制上前牙过度唇倾、同时远移上牙列，也可以在排齐上牙列时早期使用轻力二类牵引以防止上前牙过度唇倾。
当排齐上牙列以后，可制作并佩戴上颌平面导板以打开咬合，再粘接下颌托槽排齐下牙列，同时配合轻力二类牵引，同时可以较快地压低唇倾下前牙、升高下颌后牙，使下颌发生顺时针旋转，增加面下1/3高度，改善面型。
为确认安氏Ⅱ2类正畸患者在接受正畸治疗前，关节盘位置及髁突位置相对正常，需对患者双侧TMJ进行弹响、疼痛度、开口度以及开口型的临床检查，并且尽量对患者双侧TMJ拍摄CBCT以及MRI；本病例因患者开口末期偶有关节弹响，可初步判断为可复性盘前移位，但症状相对较轻，故在影像学中仅对患者拍摄双侧TMJ的CBCT，在以后类似的病例中可以加拍MRI等影像学资料，以便更加精确地诊断和制定治疗方案。对于上前牙存在内倾性的深覆牙合患者，其下颌往往会有被迫性后退而造成的功能性的关节后移位，严重者可能会造成骨性下颌发育不足。
因此对于对于轻度骨性Ⅱ类、安氏Ⅱ2类、均角或低角的青少年及成年患者，可以在解除上前牙内倾后适当导下颌向前，在改善咬合与面型的同时，可以减少颞下颌关节紊乱综合征的一个诱因；但是对于高角的青少年及成年患者，正畸-正颌联合治疗还是其首选治疗方案。
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