2.讨论
Ⅲ型牙内陷又称牙中牙，其内陷结构贯通整个牙根，与主根管的位置可不同，且两者之间无交通，可分为以下3种情况：（1）内陷根管位于主根管外侧，从牙冠延伸至根尖1/3，通过假性根尖孔与牙周膜相通，主根管影像宽度缩窄；（2）内陷根管位于主根管外侧，从牙冠延伸超过釉牙骨质界，并于根中1/3通过假性根尖孔与牙周膜相通；（3）内陷根管位于主根管中央，形状更似“牙中牙”，其内部和周围均为低密度透射影，形成主根管被内陷部位分隔的影像，当内陷根管几乎完全占据主根管时，主根管影像则消失。
牙内陷患牙根管形态复杂，在治疗前确定根管的形态学特征十分重要。当发现牙冠形态异常时，应常规进行根尖X线片的检查。CBCT的三维成像能比较清晰地呈现根管系统的结构信息，在诊断牙内陷方面与根尖X线片相比更具优势。有学者统计了牙内陷的发病率及牙内陷伴根尖周炎的比例，结果显示4%的Ⅱ型牙内陷和33%的Ⅲ型牙内陷伴有根尖周炎的发生，因此通过CBCT了解内陷根管解剖形态及其与主根管之间的关系，在牙内陷的检查、确切诊断及治疗中尤为重要。
保存活髓和保留患牙是治疗Ⅲ型牙内陷应遵循的原则。牙髓电活力测试是基于对刺激的反应来评估牙髓内神经状态的方法，其结果仅反映牙髓是否有活力，而对牙髓的健康状态无法进行准确判断。有学者比较了不同牙位健康牙髓的电活力测试反应阈值，其中上颌切牙的正常反应阈值为2.8~35.9，同一个体的健康中切牙与侧切牙牙髓电活力测试结果接近。
本病例牙髓电活力测试结果显示，中切牙与侧切牙电测值差异较大，12—22的电测值分别为12、24、21和14，提示牙髓电活力测试结果会受到畸形牙异常形态的影响，可能是不准确的。Ⅲ型牙内陷常伴有内陷周围牙周炎，是因感染沿内陷管腔扩散至牙周组织所致，感染多与主根管之间无交通，常可保留主根管牙髓。
本病例12有牙龈肿胀史，故在治疗上首先仅保守地对内陷根管进行治疗而保留主根管牙髓。有文献报道，仅对Ⅲ型牙内陷伴内陷周围牙周炎的年轻恒牙的内陷根管进行治疗，在促进牙周组织愈合和牙根发育的同时，保留了牙髓的活力。然而，即使术前影像学检查确定内陷根管与主根管是分开的，但两者间仍可存在隐蔽的交通支，因此有学者认为当牙内陷伴根尖周炎时，即使内陷患牙牙髓活力正常，也应对主根管进行治疗。
目前临床一般采用的治疗原则是：当内陷根管和主根管的感染状态能明确鉴别时，可保留仍有健康牙髓的主根管，仅治疗内陷根管，但对患牙需进行严格的定期随访，若治疗后出现远期症状，则行进一步治疗。本病例在首次进行内陷根管封药1个月后，根尖区低密度透射影未见缩小，故对主根管开髓并进行严密的根管消毒；再次治疗1、3、6和12个月后复诊，观察到患牙根尖区低密度透射影逐渐缩小直至病变愈合和硬组织修复的过程。
这提示，在遵循微创理念和尽可能地保存活髓的原则下，严密的定期随访并结合临床检查，及时调整治疗计划对牙内陷治疗及预后具有重要作用。Ⅲ型牙内陷由于内陷根管贯穿整个牙根，且根管系统结构复杂，细菌可通过顶端或外侧的微小根管开口进入内陷根管，引起牙髓感染甚至根尖周病变。根管治疗的成功取决于根管系统的严密预备及消毒。
与肉眼和医用手术放大镜相比，口腔手术显微镜能清晰地暴露出根管内壁的结构，在根管清理和成形中减少对正常牙本质的切削，可以更好地完成根管预备。本病例中，结合CBCT对主根管与内陷根管进行准确定位，通过口腔手术显微镜，在开髓过程中，尽可能多地保留牙颈部周围牙本质，达到精准开髓，在高倍镜下辨别主根管与内陷根管的开口位置及方向，并注意对非操作根管的保护，符合牙髓治疗的微创理念。
同时，对根管进行机械预备时，强调化学预备，结合超声荡洗器械对不规则根管的部位进行超声荡洗，在口腔手术显微镜的辅助下可清晰地观察到清理后的组织结构及清理效果。
综上所述，Ⅲ型牙内陷的牙髓治疗因牙髓结构复杂而具有一定的难度。临床上通过术前根尖X线片及CBCT充分了解患牙根管形态及根尖周的情况，结合口腔手术显微镜和超声荡洗对感染根管进行严格预备及消毒，并对患牙严密观察及随访，有望取得良好预后。
来源：曾鉴鸿,庄雪莹,季伶俐,陈旭.口腔手术显微镜辅助治疗Ⅲ型牙内陷伴根尖周炎1例报告[J].中国实用口腔科杂志,2021,14(02):247-250.
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