邢爱耘( 产科教授) : 该患者入院时的病情倾向于 妊娠期高血压疾病，但经过完善检查后发现患者有甲 亢危象前期。那么患者到底是同时有妊娠期高血压 疾病和甲亢危象前期? 还是能用甲亢危象前期解释 所有病情? 两者的鉴别诊断是一个重点和难点，亦或 是两者同时存在。患者入院时诉外院监测血压高，最 高超过 160 /110 mmHg，伴头痛、恶心、呕吐，但未见正 规诊疗记录，入院后未予药物降压治疗时，血压基本 控制正常，偶有超过 140 /90 mmHg，院外随机尿蛋白 可疑阳性，入院后复查随机尿蛋白阴性，24 小时尿蛋 白定量阴性。因患者无院外监测血压医疗记录，血压 监测方法是否准确存疑。且患者血压、头痛、恶心、呕 吐等病情都在入院后未使用任何降压药物情况下缓 解，病情发展与常见的重度子痫前期不一致。入院经 过完善检查，明确诊断甲状腺功能亢进症、甲亢危象 前期、甲状腺功能亢进症性心脏病，再回顾病史，入院前偶有血压升高、头痛、恶心、呕吐，均能用甲亢危象 前期解释，这也就解释了为何患者反复测尿蛋白阴 性，因为 2 个疾病的病理生理特点不同。通过随后的 甲状腺功能亢进症治疗，监测血压、尿蛋白、临床表现 等，也可反向验证。胎儿针对超声检查提示多个软指 标异常，胎儿畸形不能排除。患者目前甲亢危象前期 病情没有进一步加重，可在积极治疗的同时，完善胎 儿产前诊断，待甲亢危象前期解除，病情稳定后，孕 37 周左右终止妊娠，因患者麻醉药物过敏史不详，无明 确阴道分娩禁忌，可考虑阴道试产。根据中华医学会 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南( 第 2 版) 》提示， 甲状腺功能亢进症控制不良增加早产、低出生体质 量儿、胎儿生长受限、死产风险。Graves 病妊娠妇女 胎儿和新生儿甲状腺功能亢进症的患病率约为 1% 。 患者目前胎心监护未提示胎儿心动过速，分娩时应 该请新生儿科医师到场，及早对新生儿进行检查和 处理。
张舫( 内分泌科主治医师) : 患者甲状腺功能亢进 症病史，查体甲状腺肿大，甲状腺功能检查示 TSH 显 著降低，FT4、T4、FT3、T3、TＲAb、TPOAb、TGAb 均显著 升高，结合甲状腺超声表现，考虑 Graves 病，甲状腺功 能亢进症，桥本氏甲状腺炎。甲亢危象是一个临床诊 断，根据 1993 年 Bureh 和 Wartofsky 甲亢危象评分标 准，患者心率 120 ～ 140 /min( 20 分) ，头痛、精神欠佳 ( 10 分) ，恶心、呕吐( 5 分) ，共 35 分，诊断甲亢危象前 期( 分数≥45 分提示甲状腺危象，分数 25 ～ 44 分提示 危象前期) 。根据中华医学会《妊娠和产后甲状腺疾 病诊治指南( 第 2 版) 》，常用的抗甲状腺药物有甲巯 咪唑和丙硫氧嘧啶，两者致畸率相当，只是丙硫氧嘧 啶程度较轻，孕 6 ～ 10 周是用药危险期。甲巯咪唑可 导致胎儿皮肤发育不全、鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面 畸形等。妊娠早期治疗甲状腺功能亢进症首选丙硫 氧嘧啶，但可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭，孕 晚期可使用甲巯咪唑。故而本患者，给予甲巯咪唑 10 mg，每天 3 次治疗，使用 1 小时内就能抑制甲状腺 激素合成。妊娠期甲状腺功能亢进症患病率为 1% ， 其中 85% 为 Graves 病所致，而甲状腺功能亢进症患者 中 1% ～ 2% 可发生甲亢危象。已患 Graves 病的妇女 最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后妊娠，以减少 不良妊娠结局。若已妊娠，应尽早检查甲状腺功能、 TＲAb 水平，及早使用抗甲状腺药物。未经治疗或治 疗不当的 Graves 病患者，在感染、创伤、应激、手术、妊 娠等诱因下，可出现甲状腺毒症急性加重致多系统损 伤的一组综合征，即甲亢危象，严重者可威胁生命安 全。甲亢危象一旦发生应该积极治疗，除了一般对症 治疗及监测外，还可积极使用抗甲状腺药物抑制 T4 合成，复方碘溶液抑制 T4 释放、糖皮质激素用于应 急、高热、休克，β-受体阻滞剂控制心率等。在上述药 物治疗效果不满意、血清 T4 仍高时，可选用血液透 析、腹膜透析、血浆置换等措施清除血液中过多的 T4。 患者目前甲亢危象前期，无发热，病情尚可控，在积极 治疗甲状腺功能亢进症过程中，若临产或需要剖宫产 终止妊娠，考虑到分娩可能诱发甲亢危象，围产期可 用琥珀酸氢化可的松每天 50 ～ 100 mg，缓慢静脉滴 注，根据病情变化调节用量。
刘兴会( 产科教授) : 本病例的妊娠期高血压疾病 与甲亢危象之间的鉴别是一个重点和难点，两者可以 并存，但也容易混淆。患者入院前血压升高、头痛、呕 吐、尿蛋白阴性，上述症状均可以用甲亢危象前期进 行解释，且在入院后的监测中，使用抗甲状腺药物后， 血压基本正常，尿蛋白定量阴性，恶心、呕吐、头痛未 再发生，疾病进展情况也与常见的妊娠期高血压疾病 不符，因此排除妊娠期高血压疾病的诊断，考虑甲亢 危象前期。对于此类疑难危重患者，我们通过多学科 协作开展救治达到保障母儿安全的目标: 内分泌科积 极给予抗甲状腺药物治疗; 心内科医师建议使用 β-受 体阻滞剂控制心率，首选普萘洛尔 10 mg，每天 3 次口 服，考虑患者系妊娠期女性，也可使用拉贝洛尔 100 ～ 200 mg，每天 3 次，控制心率; 麻醉科评估患者麻醉风 险大，分娩镇痛须谨慎使用，若要行剖宫产术，围手术 期有发生心脑血管疾病意外、甲亢危象、过敏性休克 风险，尽量积极控制甲状腺功能亢进症、控制心率，围 手术期做好抢救预案; 产前诊断专家指出胎儿多个超 声软指标异常，可能存在染色体异常、基因病及先天 发育异常等，建议小儿外科、小儿心血管科专科咨询 胎儿预后及处理，建议行羊水染色体检查，已告知孕 周过大已错过最佳产前诊断时机，以及羊水穿刺利 弊，患者及家属表示理解，拒绝羊水穿刺及相关儿童 科室会诊，选择继续妊娠。此外，值得注意的是该患 者既往甲状腺功能亢进症病史，甲状腺功能亢进症性 突眼、甲状腺肿大、心率快等都是重要线索，应当积极 检测甲状腺功能，警惕甲亢危象，但患者院外就诊时 均未引起足够重视，被单纯当作妊娠期高血压疾病进 行治疗，而忽视了患者甲状腺功能亢进症病情，这也 提示了基层医院对于少见、疑难疾病的辨识能力不 足。对于妊娠合并甲状腺功能亢进症的患者，孕期保 健须注重监测甲状腺功能、心率及患者主诉变化，内 分泌科定期随访，向患者宣教甲状腺功能亢进症疾病 的危害，引起患者重视，基层医院应该做好疾病辨识 及转诊。此外，还应重视甲状腺功能亢进症患者新生 儿心率、甲状腺功能检查，宣教和随访。
3 后 记
入院第 4 天( 2020 年 7 月 15 日) : 孕 36 周，患者 精神正常，规律下腹痛伴阴道流液，无不适。体温、心 率、血压、血糖正常。阴道检查: 先露-3，ＲOP 位，宫口 开大 2 + cm，胎膜已破，羊水清亮，Ⅰ类胎心监护。甲 状腺 功 能: T3 3. 87 nmol /L，T4 253. 80 nmol /L，FT3 14. 15 pmol /L，FT4 53. 87 pmol /L，TGAb ＞ 500. 0 U/ml， TPOAb ＞ 1300. 0 U /ml，TSH ＜ 0. 008 mU /L，TＲAb 26. 07 U /L; 血常规、肝肾功能无异常。因临产，遵会 诊建议，加用琥珀酸氢化可的松100 mg，静脉点滴，每 天 1 次，共 3 天，继续拉贝洛尔 100 mg，每天 3 次，控 制心率，地塞米松疗程已完善，硫酸镁保护胎儿脑神 经疗程已完成。医患沟通后，患者选择阴道试产，不 因胎儿因素行剖宫产。2020 年 7 月 15 日顺娩一名活 婴，女性，体质量 2470 g，身长 45 cm，外观未见明显畸 形，羊水Ⅲ度，新生儿 Apgar 评分( 1 － 5 － 10 分钟) : 8 － 9 － 10 分，转新生儿科。分娩顺利，分娩过程母亲 生命体征平稳。
入院第 6 天: 产后第 2 天，未述不适，体温、血压、 心 率 正 常。 甲 状 腺 功 能: T3 2. 88 nmol /L，FT3 7. 71 pmol /L，T4 236. 70 nmol /L，FT428. 06 pmol /L， TGAb ＞ 500. 0 U /ml，TPOAb ＞ 1300. 0 U /ml，TSH 0. 004 mU /L，血常规正常。心脏彩超检查示左心增大 二尖瓣反流( 轻度) 。相较于产前心脏超声检查有好 转。内分泌科会诊指示: 停用拉贝洛尔，甲巯咪唑减 量为 15 mg，每天 1 次，2 周后复查，氢化可的松减量至 50 mg，每天 1 次，使用 1 ～ 2 天停药，建议门诊随访。
入院第 7 天( 2020 年 7 月 18 日) : 产后第 3 天，未 述不适，生命体征平稳，产科无特殊处理，准予出院门 诊随访。新生儿因肺炎、病理性黄疸住院治疗，吃奶、反 应可，大小便正常，原始反射顺利引出，新生儿甲状腺功 能: T3 0. 62 nmol/L，FT3 2. 75 pmol/L，T4 108. 00 nmol/L， FT4 20. 75 pmol /L，TGAb ＞ 500. 0 U /ml，TPOAb ＞ 1300. 0 U /ml，TSH 0. 009 mU /L，心脏超声检查示动脉 导管未闭，余未见明显异常，嘱儿童内分泌科随访，10 天后顺利出院。
参考文献略。
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