1 临床资料
患者男，71 岁，全身丘疹坏死结痂 1 年。患者 1 年前无明显诱因颜面部出现红色丘疹，不伴瘙痒或 疼痛，后坏死、结痂，予以中草药( 具体不详) 治疗后 皮疹无明显好转，逐渐泛发全身。1 个月前进食辛 辣刺激食物后，全身皮疹数量显著增多，尤以颜面部 为多，无发热畏寒，无恶心呕吐等症状。体检: 双侧 腹股沟可触及 2 个淋巴结，约 5 ～ 10 个多发性骨髓 瘤，质软，活动度可，无压痛。心肺腹部未见明显异 常。皮肤科情况: 面部、躯干、四肢可见散在粟粒至 绿豆大小暗红色斑疹、丘疹、坏死、溃疡、结痂，少量 凹陷性瘢痕，以伸侧面尤甚。左手背可见圆形斑，中 央溃疡，表面有黑痂，边缘隆起( 图 1) 。辅助检查: 血常规检查示红细胞计数 2. 58 × 1012 /L［( 4. 3 ～ 5. 8) × 1012 /L］，血红蛋白 79 g /L( 130 ～ 175 g /L) ， 红细胞压积 24. 80% ( 40% ～ 50%) ，网织红细胞比 余思敏，肖振，姜楠，等． 以皮肤表现为首发临床表现的多发性骨髓瘤 1 例 http: //pfxbxzz. paperopen. com 值 2. 02( 0. 5 ～ 1. 5) ; 血生化检查示总蛋白 117. 85 g /L( 65 ～ 85 g /L) ，白蛋白 28. 15 g /L( 40 ～ 55 g /L) ， 白球比例 0. 31( 1. 2 ～ 2. 4) ，球蛋白 89. 70 g /L( 20 ～ 40 g /L) ; D-二聚体 7. 43 mg /L; β2 微球蛋白测定( 血 清) 4. 00 μg /mL( 0. 9 ～2. 7 μg /mL) ; 轻链检测示血清 免疫球蛋白 κ 链 100. 00 g /L( 6. 29 ～13. 5 g /L) ，血清 免疫球蛋白 λ 链 1. 14 g /L( 3. 13 ～ 7. 23 g /L) ，血 清κ /λ比率 87. 719 ( 1. 35 ～ 2. 65) ; 免疫固定电泳 示血清免疫固定分型 IgG( + ) 、免疫固定分型 κ 链 ( + ) ，尿液免疫固定分型 IgG( ± ) 、免疫固定分型 κ 链( + ) ; 骨髓涂片细胞学检验示髓片浆细胞比 例增高，幼浆 + 成熟浆细胞占 12. 5%，偶见双核浆 细胞( 图 2) ; 左大腿处皮损组织病理示: 检物被覆 鳞状上皮增生，部分区见坏死组织，以中性粒细胞 浸润为主，真皮浅层血管周围见大量淋巴细胞浸 润，未见异形细胞( 图 3) 。刚果红染色( － ) 。免 疫组织化学示 CD79α 个别散在( + ) ( 图 4) 。磁 共振提示多发锥体及肋骨弥漫骨质信号异常 改 变，多发 骨 髓 瘤 可 能。诊 断: 多 发 性 骨 髓 瘤( IgG κ Ⅲ A 期) 。治疗: 患者转入血液内科予以来那 度胺 /硼替 佐 米 /地 塞 米 松( ＲVd) 化 疗。在 本 文 撰写期间，患者已完成第一次化疗，已无新发皮 疹，颜面 部、躯 干、四肢皮疹大部分已明显消退 ( 图 5) 。
2 讨论
本例患者为老年男性，以全身散在红色斑疹、丘 疹、溃疡、坏死等非特异性的皮疹为主要的临床表 现，无其他明显不适，笔者初步考虑为急性痘疮样苔 藓样糠疹、淋巴瘤样丘疹病、种痘样水痘样 T 细胞 淋巴瘤、丘疹坏死性结核疹等疾病。完善血常规、血 清蛋白电泳、免疫球蛋白、免疫固定电泳、骨髓检查、 影像学检查、病理活检及免疫组织化学等相关检查 后，根据 2020 年中国多发性骨髓瘤诊疗指南［1］，明 确诊断为多发性骨髓瘤 IgG κ 型Ⅲ A。 多发性骨髓瘤( multiple myeloma，MM) 是一种 克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病［2］。大约有 5% ～ 10%的多发性骨髓瘤的患者有皮肤表现，可分为特 异性和非特异性表现。特异性皮损包括髓外浆细胞瘤( 皮肤和黏膜) ，及多发性骨髓瘤皮肤浸润所致肿 瘤。常表现为皮肤上出现大小不一的圆形光滑的结 节［3］。特异性皮肤表现很少见，提示患者往往已进 入疾病晚期。非特异性皮损常发生在多发性骨髓瘤 的早期，包括皮肤或皮下的丘疹、斑块、瘀斑、结节、 溃疡等［4-6］。已报道的与多发性骨髓瘤相关的皮肤 非特异性表现包括白细胞碎裂性血管炎［7］、Sweet 综合征［8］、泛发性网状青斑［9］、淀粉样变病［10］、冷球 蛋白血症［11］等。 多发性骨髓瘤的诊断标准［1］: ( 一) 无症状( 冒 烟型) 骨髓瘤诊断标准( 需满足第 3 条 + 第 1 条/第 2 条) : ( 1) 血清单克隆 M 蛋白≥30 g /L，24 h 尿轻 链≥0. 5 g; ( 2 ) 骨髓单克隆浆细胞比例 10% ～ 59%; ( 3) 无相关器官及组织的损害。( 二) 有症状 ( 活动性) 多发性骨髓瘤诊断标准( 需满足第 1 条及 第 2 条，加上第 3 条中任何 1 项) : ( 1) 骨髓单克隆 浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤; ( 2) 血清和/或尿出现单克隆 M 蛋白; ( 3) 骨髓瘤引 起的相关表现: ①靶器官损害表现包括校正血清钙 ＞ 2. 75 mmol /L、肾 功 能 损 害 ( 肌 酐 清 除 率 ＜ 40 mL /min或血清肌酐 ＞ 177 mol /L) 、贫血( 血红蛋 白低于正常下限 20 g /L 或 ＜ 100 g /L) 、溶骨性破 坏，通过影像学检查( X 线片、CT 或 PET-CT) 显示 1 处或多处溶骨性病变; ②无靶器官损害表现，但出现 以下 1 项或多项指标异常包括骨髓单克隆浆细胞比 例≥60%、受累/非受累血清游离轻链比≥100、MＲI 检查出现 ＞ 1 处 5 多发性骨髓瘤以上局灶性骨质 破坏。 如皮肤表现为髓外浆细胞瘤( 皮肤和黏膜) ，及 多发性骨髓瘤皮肤浸润所致肿瘤所引起的特异性皮 损，还可完善皮肤病理活检及免疫组织化学中皮肤 淋巴 增 生 性 疾 病 相关抗体 CD38、CD138、CD56、 CD79α、CD3 及抗 k 轻链和 λ 轻链抗体的检查以确 认是否为多发性骨髓瘤浆细胞同源性皮肤浸润。文 献报道的多发性骨髓瘤皮肤浸润所致肿瘤对于上诉 免疫表型具有一定的免疫反应性［12］。本例患者仅 完善 CD79α 免疫组织化学检查后仅表现为散在个 别阳性，考虑本例患者的皮肤表现为多发性骨髓瘤 引起的非特异性表现，皮肤未有浆细胞的浸润。而 非特异性皮肤损害形成的原因尚不完全明确。Satta 等［13］和 Carlo 等［14］提出可能是由异常 IgG 免疫蛋 白或低温下异常蛋白质沉积于血管和组织中激活了 宿主免疫反应累及皮肤引起皮疹。Ｒequena 等［15］ 在皮肤溃疡处病理活检为小血管内血栓形成。故对 于多发性骨髓瘤患者出现皮肤损害的发病机制尚无 统一的定论。 部分病例皮肤的临床表现是在多发性骨髓瘤病 情进展或复发出现［16-19］，故也可作为病情恶化或进 展的参考。已报道的伴有皮肤症状的多发性骨髓瘤 的病例中，经治疗后大多数的患者非特异性皮肤表 现会完全消失［13，15，17，20-21］。故笔者认为多发性骨髓 瘤的皮肤损害的发病机制是复杂的，可能与多发性 骨髓瘤的类型、阶段、严重程度、生活环境等因素相 关。本例患者经第一次化疗后，全身皮疹也明显好 转，复查生化指标，血清免疫球蛋白、尿轻链等疾病 活动指标也明显改善，提示本病例皮疹和疾病活动 相关。 多发性骨髓瘤的临床表现复杂，以非特征性的 皮肤损害为首发临床表现的患者，因其缺乏特异性， 首诊时更易误诊，应对可疑患者建议进行完善的实 验室检查排除多发性骨髓瘤。
参考文献略。
来源：余思敏,肖振,姜楠,欧阳效亮,李春明,彭亚婷,刘志刚.以皮肤表现为首发临床表现的多发性骨髓瘤1例[J].中国皮肤性病学杂志,2021,35(10):1156-1159.
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