强直性脊柱炎是一种常见的自身免疫性疾病，具体表现为关节慢性炎症，最终导致关节骨性强直，该病主要累及脊柱关节突关节和骶髂关节等部位，此外受累最多的是髋关节。强直性脊柱炎并髋关节损伤情况受到临床重视，文献报道其在强直性脊柱炎人群中发病率为30%~50%。髋关节完全骨性强直一般发生在强直性脊柱炎晚期，其发病率为2%~4%。骨性强直髋严重降低了患者的生活质量及重要器官的功能，目前对于此类疾病往往采用全髋关节置换术治疗，但髋关节附近骨折增加了髋关节置换手术的难度。笔者诊治1例骨性强直髋并单侧股骨上段骨折，探讨其系统治疗方法并进行文献复习，报道如下。
病例报道
患者，男，54岁，因“双髋关节强直5年并左侧股骨上段骨折术后8个月”于2018-03-05入院。入院查体：神志清楚，全脊柱僵直，颈胸椎后凸畸形，腰椎曲度消失，棘突叩击痛阴性；双侧髋关节前屈、后伸、内收、外展、内外旋完全受限，左侧大腿自股骨粗隆向下可见长约15cm皮肤瘢痕；双侧膝关节屈伸活动度0°~80°，右侧膝轻度内翻畸形；踝关节活动范围正常，双下肢等长；股四头肌肌力5级，左大腿直径较右侧短4cm，右下小腿后侧皮肤色暗，轻度静脉迂曲；深浅反射正常，病理征阴性；双侧肩关节上举、外展、旋后部分受限，肘、腕关节活动正常。既往病史：强直性脊柱炎20余年，8个月前不慎摔倒导致左股骨上端骨折，行切开复位内固定术；双膝关节骨性关节炎5年，左小腿静脉曲张10年，骨质疏松症5年。生化检查：HLB-27阳性，C反应蛋白及血沉轻度升高，ASO、RHF阴性，结核抗体阴性。影像学检查：双髋正位X线片显示双侧髋关节完全强直融合，左股骨上段内固定在位，骨折尚未完全愈合（图1）；CT显示双髋关节骨性融合，髋臼窝内见团状低信号影（图2）。患者入院完善相关检查，确认无手术禁忌证，在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术与关节松解术。采用髋关节外侧入路显露后适度松解关节，股骨颈行“二次截骨”活动关节之后，髋臼侧沿着股骨颈断面向髋臼内下方逐渐凿除骨质至脂肪团以定位真髋臼窝，逐级磨锉出理想髋臼形态，外展角及前倾角较正常稍减小，上髋臼假体，用2枚螺钉固定后上聚乙烯衬垫。股骨侧正常逐级扩髓，采用生物型股骨柄及合适长度股骨头（Zimmer），复位髋关节，手术顺利。术后制定个性化功能锻炼方法，术后9个月复查X线片显示右髋关节假体位置良好（图3），左股骨干骨折完全骨性愈合，右髋关节功能满意。在全身麻醉下行左股骨干骨折内固定取出、左侧全髋关节置换、关节松解术，股骨颈截骨方法及髋臼侧处理同右侧，股骨侧取出螺钉后先保留接骨板，在原骨折线上下端用钢丝环扎股骨与接骨板，然后逐级扩髓后选用远端固定生物翻修柄（ZimmerWagnerSL），确定股骨无骨折后取下环扎钢丝及接骨板，其他手术步骤同右侧（图4）。
讨论
强直性脊柱炎是一种主要累及中轴关节的慢性炎症性反应疾病，晚期合并髋关节骨性强直不容忽视。强直性脊柱炎患者晚期脊柱融合、骨盆后倾畸形，合并髋关节骨性强直后，关节囊及附着韧带挛缩钙化，邻近跨关节肌肉萎缩，导致关节活动度丧失及整体协调性降低，进而增加了患者摔倒的概率，加上此类患者合并严重骨质疏松，容易出现股骨上段骨折。骨性强直髋患者行全髋关节置换术是缓解疼痛、增加髋关节活动度、恢复髋关节功能从而提高患者生活质量的重要手段，而且文献报道主流观点是一期行双侧全髋关节置换术，可减少麻醉次数、降低手术风险，缩短住院时间，术后能够获得统一的功能锻炼并取得满意的临床疗效。对于骨性强直髋并股骨近端骨折患者，综合考虑骨折情况后亦可行全髋关节置换术，但具体方案的选择及手术操作仍需慎重。文献报道采用一期全髋关节置换术联合镍钛记忆合金环抱器固定治疗强直性脊柱炎髋关节强直合并股骨上段骨折取得满意的疗效。本例入院时左侧股骨上段骨折已行内固定，仔细分析骨折位置及形态（横形且骨折线邻近股骨粗隆），最初有考虑行双侧全髋关节置换术，股骨侧一期予以远端固定加长柄行全髋关节置换，但是最终决定分期行双侧全髋关节置换术，原因如下：①股骨骨折愈合情况未达到取出内固定的标准，若左侧一期行全髋关节置换术会存增加扩髓失败甚至假体周围骨折风险；②患者有近20年强直性脊柱炎病史，颈胸椎后凸畸形压迫心肺明显，导致强直性脊柱炎晚期心肺功能严重降低，长时间麻醉增加心脑血管风险；③若骨折未愈合取出内固定而改行全髋关节置换术，可能引起患者与初次就诊医院的纠纷。
全髋关节置换术中生物型及骨水泥型假体都是应用较为成熟的技术，强直性脊柱炎患者选择生物型假体是临床趋势，因为生物型假体远期固定效果好，10年内翻修率远低于骨水泥型假体。本例年纪轻且无其他严重基础性疾病，后期翻修可能性大，选择生物型假体可以获得更好的效果，也可为翻修手术尽可能地储备骨量，为翻修假体置入提供更好的骨床，而且翻修时生物型假体较骨水泥型假体更容易取出，避免了骨水泥注入过程产生的不良反应。当然，患者骨质疏松程度也是假体选择的因素，重度骨质疏松症患者为了获得较好的初始稳定性最好选择骨水泥型假体。髋关节后外侧及外侧入路是目前全髋关节置换术中应用较为成熟的入路，外侧入路可在腱性部分缝合股外侧肌止点，而且只进行臀中肌前1/3沿肌纹理短分离，更有利于保护强直髋退化的关节周围肌肉。本例髋关节完全骨性强直，难以分辨出股骨头与髋臼真正的界面，笔者采用“二次截骨”方法，分别用摆锯在股骨小粗隆上方1cm及股骨头下锯下“楔形股骨颈骨块”，创造充足的空间活动关节，清理髋臼内残存的股骨头，发现髋臼窝内脂肪组织作为辨认真臼的标志。控制外展及前倾角后造臼，试模后置入生物型假体髋臼及聚乙烯衬垫。待患者左侧股骨上段骨折术后18个月且骨折愈合良好情况下取出内固定行左侧全髋关节置换术，为了保证股骨扩髓安全，在取出螺钉后不取出接骨板，而是用钢丝连通接骨板与股骨捆扎之后进行“二次截骨”扩髓操作，远期为预防股骨假体周围骨折选用远端固定生物翻修柄。
本例在治疗过程中有以下方面需要注意：①尽管患者双侧髋关节完全骨性强直，术中辨认真实髋臼难度较大，术前评估时关注患者髋臼内的脂肪团有重要意义，另外闭孔上缘原横韧带所在位置亦可作为髋臼参考。②髋关节骨性强直时下肢多处于轻度外展位，不利于前侧入路体位摆放。膝关节活动度部分受限不利于后外侧入路中截骨及股骨头假体脱位、复位等操作。另外，强直性脊柱炎患者骨盆后倾，选择外侧入路可避免后外侧入路对后方关节囊及旋后肌群的破坏，有利于防止股骨假体后脱位。③强直性脊柱炎晚期累及肩关节，术中注意侧卧位下上臂的摆放避免臂丛神经损伤。④患者骨质脆性较大，外展畸形导致侧卧位时手术侧下肢力臂长，髋关节及股骨应力高，消毒至“二次截骨”活动髋关节之前需要助手协助托扶，降低下肢骨折风险。⑤常规髋臼假体置入时应保持（40±10）°外展与15°~20°前倾，股骨假体应保持10°~15°前倾，但强直性脊柱炎并强直髋患者脊柱矢状位改变、骨盆后倾，为了防止关节前脱位并考虑假体寿命，需要根据髋关节畸形位置及下肢内外旋状态对以上外展角与前倾角进行适度调整。⑥术中显露时发现患者阔筋膜肌、股外侧肌、臀中肌颜色浅红偏淡黄而非正常鲜红色，考虑退行性改变导致。因此注重患者术后髋关节周围肌肉功能锻炼有利于关节功能恢复及假体使用寿命延长。⑦文献报道强直性脊柱炎患者的凝血系统与正常人有差异，存在更加明显的隐性失血问题。本例下肢静脉曲张，因此平衡术后抗凝治疗与控制隐性失血尤为重要。⑧文献报道预防性用药可以使异位骨化发生率降低到13%，而本例术后口服吲哚美辛预防异位骨化发生的效果也较为理想。
来源：中国骨与关节损伤杂志2020年12月第35卷第12期
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