患者为62岁中国女性，因左足皮肤糜烂、持续渗液3月于我科就诊。3月前患者左足背皮肤出现红斑、鳞屑，伴瘙痒，搔抓后出现渗液，但患者并未及时就诊，皮损在1月内逐渐扩大并形成钱币大小溃疡。患者于当地医院行“清创术+植皮手术”，取大腿内侧皮瓣移植至左足背溃疡处。术后植皮区域皮肤恢复良好，但左足内侧皮肤出现糜烂、持续渗液。渗出物为淡黄色，按压皮损有明显压痛（图1a）。X光片显示左足皮下可见窦道形成（图1b）。该患者一般情况良好，无高血压、糖尿病等内科疾病，否认外伤史。分泌物镜检可见少许短棒状菌丝和椭圆形孢子样结构（图1c）。将分泌物分别于25℃和37℃孵育5天后，生长出表面粗糙的白色脑回样菌落（图1d）。经DNA分子鉴定该菌落为皮瘤毛孢子菌（Trichosporon inkin，T. inkin） (GenBank ID: KU745296)。
初始予以伊曲康唑200mg bid口服，以及外用萘替芬酮康唑乳膏治疗。治疗16天后，皮损有轻微改善，但分泌物培养仍为阳性。本例中，所分离出的皮瘤毛孢子菌体外药敏试验显示对伊曲康唑敏感（MIC<0.125mg/mL）。但由于局部瘢痕形成，以及慢性炎症和血液循环不良可能导致局部药物浓度降低，影响治疗效果。因此，在超声引导下，在皮损周围五个部位进行了伊曲康唑药物局部注射（共6.5ml，总共含有21.45mg伊曲康唑），确保药物浓度超过伊曲康唑的最低抑菌浓度（图2a和b）。注射液制备：将含250mg（25 ml）注射用伊曲康唑（斯皮仁诺，比利时杨森公司）溶于50ml生理盐水中，得到75ml药物浓度为3.3mg/ml的伊曲康唑注射液。注射后的第一天，注射部位出现红肿，伴局部皮温升高和疼痛，未出现发热或其他系统症状。20天后皮损结痂无渗液，继续口服伊曲康唑一个月，直至皮损完全愈合（图3a），复查X线显示足部窦道消失（图3b）。
毛孢子菌属在自然界中分布广泛，通常从土壤中分离出，常在免疫功能低下的宿主中引起侵袭性感染1。目前尚未报道皮瘤毛孢子菌感染导致皮下窦道的皮损表现，然而在本病例中，抗真菌治疗最终治愈窦道这一事实证明其致病的重要性。癌症、侵袭性手术、器官移植和广谱抗生素治疗是引起毛孢子菌感染的危险因素1。本例中T. inkin是原发还是继发感染尚不清楚，该妇女职业是农民，长期接触土壤，轻度创伤或植皮可能是本次感染的原因。
皮瘤毛孢子菌引起的感染尚无标准治疗方法。总结1996-2015相关文献发现，治愈病例均采用口服或静脉注射两性霉素、唑类药物或卡泊芬静治疗，平均治疗时间为42.8天。患者合并疾病包括天疱疮、心内膜炎、腹膜炎和类风湿关节炎2。但是，在瘢痕形成、组织坏死、缺血性病变中，药物的组织穿透性大大降低，在这种情况下，仅予以系统治疗是不够的，需要更好的给药方式，直接有效地增加局部药物浓度3。皮损内注射抗真菌药物已在动物皮肤孢丝菌病中实行，方法为两性霉素（通常5 mg/ml），每2周注射一次，无全身不良反应。Tani等首次使用经支气管腔内注射伊曲康唑治疗肺曲菌病，每周两次，共9次（715mg）4，治疗期间观察到短暂发热和C反应蛋白升高。有报道在克鲁斯酵母菌导致的真菌性肌炎合并急性髓细胞白血病的患者，肌肉内注射伊曲康唑，每日5 mg，连续10天，取得良好效果且无明显并发症5。
本病例是由皮瘤毛孢子菌在免疫正常的患者中导致皮下感染，并且获得了良好的治疗效果。超声引导下皮损内注射不仅保证给药的精度和安全性，同时也有助于观察病变的情况，在难治性皮下真菌感染方面有很好的应用前景。
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