气管拔管过程是全身麻醉的重要结尾阶段，它并不仅仅是插管过程的逆转，拔管条件往往不如麻醉开始时有利，而是从受控到不受控制的情况的转变。现将2例拔管困难报道如下。
1.病例资料
1.1 例1
患者，女，56岁，ASA Ⅱ级，因重物压伤致骨折">骨盆骨折，经后入路行右髋髂骨骨折切开复位内固定术。入室血压140/96mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率105次/min，呼吸16次/min，血氧饱和度98%。麻醉诱导：咪达唑仑2mg，舒芬太尼20μg，依托咪酯20mg，罗库溴铵50mg。后放入加强型带套囊气管导管（ID：7.0），至门齿23 cm。麻醉维持，静脉泵注1%丙泊酚和瑞芬太尼，复合吸入2%七氟醚。
手术历时2h，术毕送入复苏室。患者意识清晰，自主呼吸、肌力恢复后，予吸痰，扯掉套囊气管导管连接管，在拔出气管导管2～3 cm后，气管拔出受到阻力，旋转后稍用力，仍不能拔出。
反复尝试3次后，患者出现呛咳，静脉推注40mg丙泊酚后，将气管导管稍往声门下送，无障碍，连接呼吸机辅助呼吸，经鼻使用纤维支气管镜，观察近声门旁无水肿和血肿，并确认气管导管仍在气管内。此时认为是气囊内残余气体所致。随后剪断套囊连接管，仍不能拔出；后用5ml注射器针头戳入连接管，试图抽出套囊气体，有少量气体被抽出。再次尝试仍然不能拔出。失败多次后，麻醉医生准备好高频喷射呼吸机备用。期间患者又出现呛咳，呼吸逐步恢复，随后再次尝试转动气管导管，气管导管成功拔出。拔出后发现气囊内少量气体剩余。待患者完全清醒，肌力恢复后，生命体征平稳，观察30min后送入病房。术后随访患者无声音嘶哑、进食困难等，麻醉过程无记忆。
1.2 例2
患者，男，21岁，ASAⅠ级，诊断为颧弓、眶外侧壁骨折，行颧弓眶骨骨折切开复位内固定术。麻醉方法同例1，行经纤支镜引导下经鼻放入带套囊加强型气管导管（ID：6.0），至门齿26 cm。麻醉维持同例1，手术历时2.5h。术毕送入复苏室，符合拔管指征后，予吸痰，抽出套囊气体，在拔除气管导管时遇到阻力，再次尝试后遂停止拔管。此时患者呼吸平稳，其张嘴后可见气管导管已拔至声门上。
推断气管导管气囊在通过鼻腔口处受阻。静脉推注5mg丙泊酚，后向鼻腔内滴入麻黄素和石蜡油，并使用高频喷射呼吸机行声门上喷射通气，维持患者氧合。再次尝试拔管，将导管转动，稍用力，气管导管顺利拔出。患者苏醒后，观察鼻腔、口腔内无出血，水肿，无声嘶，安返病房。术后随访，患者生命体征平稳，无呼吸困难、鼻腔出血、黏膜肿胀等相关并发症。
2.讨论
临床麻醉工作中，医生往往对插管困难给予高度重视而忽视困难拔管，对困难拔管评估不足。例1拔管时遵循拔管指征，但是并没有规范拔管操作，导致气囊不能将气体完全排尽，并且7.0的加强型气管导管对于该患者偏大，增加了拔管风险。所幸随后在尝试拔管过程中动作轻柔，并为可能发生的并发症做了防范和排除。例2也与气囊过大有关，好在气管导管已经拔离声门，在鼻腔受阻，此时同样不能暴力拔除气管导管。在麻醉实践中，拔管困难较少导致严重后果，但暴力拔管与死亡直接相关。
麻醉医生对困难拔管的处理还是比较恰当的，从而避免了鼻部并发症的发生。利用声门上通气这一技术来确保患者的安全，并且避免浅麻醉对患者的刺激。这两例病例提醒我们对拔管困难的认识，加强对其评估和规范拔管流程，对于正常气道结构患者，不能因为不规范的操作，暴力拔管引起声门严重并发症，而对于气道结构异常的患者要合理评估，根据不同情况进行处理或者选择送ICU等。对于拔管后可能通气困难，插管困难的患者，要准备好抢救工具如声门上工具，且特殊情况一定尽早寻求帮助以保证患者安全。
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