全身麻醉气管插管后重度支气管痉挛“寂静肺”诊疗分析-1

1.病例资料

1.1病史回顾

患者女性，44岁，身高172 cm，体重60kg。因“子宫肌瘤”就诊，拟于全身麻醉下行“腹腔镜子宫肌瘤剔除术+取环术”。患者平素体健，无慢性基础疾病，否认药物、食物过敏史。患者自诉平日感冒时咳嗽、咳痰较多，曾在当地医院诊断为“支气管扩张”，因未见既往影像学资料和实验室检查结果，具体病情不详。

患者曾于2002年行剖宫产术，此次入院半年前于地方医院在全身麻醉下实施“乳腺纤维腺瘤切除术”，麻醉与手术过程均顺利，患者术后恢复良好。术前访视评估患者临床心功能Ⅰ级，气道评估Mallampati分级Ⅰ级，张口度大于3指，颈椎后仰度、甲颏距离和胸颏距离未见异常指征。患者主诉7d前患有轻微上呼吸道感染，偶有咳嗽、咳痰，体温正常（约36.7℃）。术前胸部X线、ECG检查结果未见明显异常。实验室检查结果：白细胞9.17×109g/L（正常值4.00×109~10.00×109g/L）,中性粒细胞百分比50.1%（正常值50.0%~70.0%），嗜酸性粒细胞百分比6.2%（正常值0.5%~5.0%），凝血功能各项检查结果未见异常。

1.2麻醉经过

患者进入手术室后常规开放静脉通路，连接监护，监测血压100mmHg/65mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率72次/min，在未吸氧状态下SpO2 97%。经面罩纯氧预吸氧5min后，经静脉小壶给入咪达唑仑（生产批号：20180509，江苏恩华药业股份有限公司）1mg、昂丹司琼（生产批号：8J0161016，齐鲁制药有限公司）4mg、地塞米松（生产批号：1805031，天津金耀药业有限公司）5mg以及芬太尼（生产批号：8D06031，宜昌人福药业有限责任公司）100μg，静脉推注利多卡因（生产批号：201808011，遂成药业股份有限公司）20mg、丙泊酚（生产批号：X18007B，CordenPharmaS.P.A，意大利）150mg、罗库溴铵（生产批号：12006938，HamelnPharmaceuticalsGmbH,德国）50mg，实施快速麻醉诱导，面罩通气顺畅，胸廓起伏良好。

静脉推注罗库溴铵3min后，选用7.0号普通型气管导管（型号：16L0182JZX，Covidien公司，墨西哥）实施气管插管，插管过程顺利，固定导管置入深度距门齿22 cm处，随后，在手控通气时，感觉阻力极大，呈“铁肺”手感，听诊双肺无呼吸音，因怀疑发生气道外插管，故迅速拔除气管导管；拟行双人双手面罩纯氧通气，但经多次努力，无法获得有效的面罩通气。

随即采用可视喉镜（型号：PV112042，VerathonMedicalULC公司，加拿大）在直视声门下完成气管插管操作，在确认气管导管位于气道内后，双手挤压呼吸囊阻力仍然很大，依然呈“铁肺”手感，听诊双肺无呼吸音，连接呼吸机（型号：S/5Advance，Datex-OhmedaInc公司，美国）行机械控制容量通气，未出现呼末二氧化碳（end-tidal carbondioxide，EtCO2）波形，在迅速排除回路堵塞、滑脱、插管过深、肺水肿、肺栓塞、气胸、严重过敏反应和误吸等因素后，高度怀疑患者此时发生了临床罕见的麻醉后重度支气管痉挛，即“寂静肺”。

1.3麻醉处理

针对此临床判断，迅速给予一系列处理，包括增大七氟醚（生产批号：S044C829，Baxter Healthcare公司，西班牙）浓度至8%、新鲜氧气流量增至8L/min，向患者气管导管内喷射入沙丁胺醇气雾剂（生产批号：K63J，Glaxo WellcomeS.A，西班牙）3揿，听诊双肺依然无呼吸音，在静脉推注肾上腺素（生产批号：1709301，天津金耀药业有限公司）10μg后，逐渐出现不规则EtCO2波形，听诊双肺出现哮鸣音，随后每间隔2min静脉推注肾上腺素10μg，共给予肾上腺素30μg，同时间断向气管导管内喷射沙丁胺醇气雾剂，每次2揿，共4次。

积极处理后，逐渐出现较为规则的EtCO2波形，此时听诊双肺布满哮鸣音。随后将氢化可的松（生产批号：021703066，天津生物化学制药有限公司）100mg溶于100ml生理盐水静脉滴注。整个处理过程中，SpO2最低降至88%，后逐渐恢复到100%。待患者循环稳定，MAP70~80mmHg，气道压18 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），EtCO2波形逐渐规则，PETCO2稳至35~40mmHg，听诊双肺哮鸣音明显减轻后，逐渐降低七氟醚吸入浓度和氧气流量。

在手术过程中，七氟醚吸入浓度3.5%，氧气流量2L/min，并间断给予芬太尼共300μg，患者各项生命指征平稳，MAP70~80mmHg，气道压15~25 cmH2O，PETCO2维持在35~42mmHg。手术历时约1.5h，术后在深麻醉状态下吸痰，听诊患者双肺哮鸣音较前明显减轻。在患者清醒状态下顺利拔管后，纯氧面罩通气，SpO2可维持100%，听诊双肺小气道轻微哮鸣音。术中输液乳酸钠林格液1700ml，尿量50ml。术后送入PACU监护观察，在未吸氧时，SpO2仍可维持95%以上，患者神志清楚、循环稳定，主诉无不适感，安返病房。