经椎体后路健侧颈7神经移位术治疗脑出血后上肢痉挛性瘫痪病例报告
20世纪，我国摩托车交通事故的高发生率导致臂丛神经损伤的发生率也逐年升高。1986年顾玉东等率先提出用健侧颈7神经移位术来修复和治疗臂丛神经损伤，并取得了满意的临床效果。经过近几十年的基础研究及临床实践检验，健侧颈7神经移位术治疗臂丛神经撕脱伤的安全性和有效性已得到各国学者的认可。健侧颈7神经移位术是将患者的患肢和同侧健康大脑的运动皮层直接连接，理论上认为术后同侧健康大脑功能区可以支配患肢的活动。后期功能影像学相关研究也显示，健侧颈7神经移位术后患者脑功能区可发生跨半球的功能重组。
于是，根据这一理论，徐文东等（2017年）采用经椎前入路健侧颈7神经移位术对18例中枢神经损伤后导致肢体偏瘫的患者进行治疗，结果证实总体有效率满意。但这一手术方式存在一定的缺陷，部分偏瘫患者由于颈7神经较短，无法做到一次性吻合，需要行腓肠神经桥接吻合，在一定程度上可能影响患者术后肢体功能康复。为了尝试对这一手术方法进行改进，南京市第一医院神经外科于2019年4月应用经椎体后路健侧颈7神经移位术治疗1例脑出血后上肢痉挛性瘫痪的患者，术后观察2个月，效果较好。现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
患者男，52岁，因“脑出血后右侧肢体功能障碍半年”于2019年4月入院。患者于2018年9月因左侧基底节区脑出血，在外院行颅内血肿清除。术后转院至康复医院行高压氧、物理康复治疗近7个月，患者病情有好转，可扶拐行走；但右上肢肌力仍较差，肌张力较高，手指无法正常屈伸，精细运动基本无法完成，严重影响日常生活（表1）。
1.2电生理和影像学检查
（1）肌电图检查：右侧腋神经、正中神经、尺神经的运动波幅均较左侧降低；两侧上肢神经感觉传导速度及波幅均正常；（2）头颅CT检查：左侧基底节区软化灶（图1A）；（3）颅脑DTI检查：左侧皮质脊髓束较右侧明显减少（图1B）；（4）臂丛神经MRI检查：观察臂丛神经的走行及长度（图1C）。
1.3手术方法
患者全身麻醉后，取仰卧位，电生理监测（包括三角肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌、大小鱼际肌）协助神经定位及辨别。取患者健侧锁骨上横切口，约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌；见外侧颈外静脉及其分支，可结扎或拉开颈外静脉；切开胸锁乳突肌后缘的脂肪垫，见位于深部水平走向的肩胛舌骨肌；结扎或拉开颈横动脉，暴露前斜角肌，保护走行于前斜角肌前方的膈神经；沿着膈神经头端寻找到颈5神经腹侧支，其在外侧与颈6神经合并构成上干，位于上干的尾侧略深部见由颈7神经构成的中干，中干后方为下干。
用电生理监测再次确认上、中、下干，将颈7神经的前后支从主干向远端分离（图2A），注射利多卡因后近端切断颈7神经，逐层缝合切口。患者变换体位，改为俯卧位，三钉头架固定头部，以颈6、颈7棘突为中心做正中直切口，长约10cm，切开皮肤、皮下组织和颈部韧带，用骨膜剥离器沿着颈椎棘突两侧进行骨膜下剥离；羊角撑开器辅助暴露颈6和颈7棘突、椎板以及上下关节突，用磨钻和骨撬打开上下关节突，并尽量保留完整上下关节突骨片。显露并分离健侧位于椎间孔内的颈7神经，使用直角钳将前期已切断的远端颈7神经通过椎弓根导管取出。继续用磨钻将颈6和颈7棘突间韧带和部分椎板打开，形成神经移位通道。同样打开患侧上下关节突，显露患侧颈7神经，利多卡因封闭后切断患侧颈7神经，显微镜下操作，无张力缝合两侧颈7神经，固定双侧上下关节突（图2B）。
逐层缝合颈部肌肉及皮肤。手术总时长约4h。术后颈托固定，腹带限制患者患肢外展。
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