3.讨论
婴幼儿颅骨凹陷性骨折可产生外观损害，部分合并神经系统功能障碍，后期可能导致皮质萎缩和胶质增生，甚至发生癫疒间、颅缝早闭、生长性骨折，是一类具有重要临床意义的疾病。产伤是新生儿凹陷性骨折最常见的原因，外伤则是产后发生凹陷性骨折的主要原因，本组无新生儿，均为坠落伤、摔伤或车祸等外伤所致。
3.1手术治疗的合理性
婴幼儿凹陷性颅骨骨折发生率低，其最佳治疗策略尚缺少高级别证据。婴幼儿凹陷性骨折是否需要手术干预存在争议，一般经验性观点认为骨折深度＞0.5cm（也有学者建议1cm）或凹陷大于邻近骨板内缘，需手术治疗。有学者观察到产伤造成的新生儿颅骨凹陷性骨折可在生长发育中自行复位，最短的复位期仅2h，因此，主张新生儿凹陷性骨折无需手术干预。
对外伤造成的婴幼儿凹陷性骨折也有自行复位的报道，但是文献很少，且自行复位病儿的骨折深度较浅（最深0.5cm）、年龄较小（最大11月龄），均为没有明确骨折线的乒乓球骨折。目前尚无良好的预测方法，用于判断哪些病儿可能自愈。如果保守观察，观察多久是合理的，也缺乏证据。部分病儿骨折无法自愈且伤后即刻出现局灶性神经功能障碍；早期手术治疗可能获益。有学者采用负压吸引的原理治疗凹陷稍深的凹陷性骨折（0.5~1.0cm），也取得较好的效果，但其主要适用于年龄较小的病儿（最大20月，通常＜10月），尤其是新生儿凹陷性骨折。
由于较深的凹陷性骨折可能导致容貌和心理障碍，尤其发生在额部发际线外等部位时，因此，手术复位仍是凹陷性骨折复位的重要手段。近期，国外也仍有各种手术方式和疗效的研究报道，ADDIOUI等报道一组180例1岁以下头部外伤病儿，凹陷性骨折32例，其中7例接受开颅手术治疗。BONFIELD等报道897例儿童头部外伤，其中28例行单纯颅骨复位手术，占全部颅骨手术的77.8%。
3.2手术治疗的适应证
LOESER等认为需要手术复位的指征为：①影像学提示颅骨碎片位于脑组织内。②合并神经系统功能障碍。③颅内压增高。④帽状腱膜下积液。⑤保守治疗失败。⑥在长期随访中出现新症状。对开放性颅骨骨折（复合伤）或合并额窦损伤时也需要外科治疗。除上述适应证，作者与病儿家属交流中发现：美容需求也是影响治疗策略的重要因素，本组1例微创复位的乒乓球骨折就是因为病儿家属出于美容需求而进行的手术。
3.3手术治疗方法
传统外科治疗方式包括钻孔撬复术和骨瓣开颅成形术，存在头皮切口，颅骨需要钻孔，甚至取下骨瓣整形，导致住院日增加，可能并发开颅手术的各种风险。有学者对骨瓣开颅术和钻孔撬复术后病儿随访，结果显示两种方法预后没有明显区别，但手术瘢痕对病儿心理存在潜在的负面影响，因此，该学者建议对＜2岁的病儿首选钻孔撬复术。
作者较早开展颅骨凹陷性骨折整复器微创复位治疗婴幼儿凹陷性骨折，该术式具有如下优点：①不需要在头皮上切口，术后颅骨外观即刻恢复，杜绝瘢痕形成；既解除脑组织受压，又达到美容效果，同时解除家属的心理压力。②颅骨上仅有螺丝尖大小的微孔，不会形成颅骨缺损，而传统术式均不可避免形成缺损。③正确操作不会造成脑组织损伤。④出血风险低，甚至可以单纯棉球压迫止血、无需缝合。
贫血或凝血功能不良的病儿仍适用，并且创口小，降低头皮和全身感染的风险。本组有1例病儿术前明显贫血，手术未受影响。单纯凹陷性骨折无需急诊手术，可进行择期手术，本组病儿均为择期手术，这为病儿家属提供充足的考虑时间，同时也降低医务工作者的劳动强度。微创复位术不但经本团队验证有效，后续国内外也有类似方法的报道。2001年，徐勤伟等报道类似的凹陷性骨折整复方法，也主要治疗婴幼儿颅骨凹陷性骨折，整复操作类似，但需要头皮切口，并在颅骨上钻孔。
2012年，ZALATIMO等报道4例（年龄2d~4月）经皮微螺丝撬起技术（percutaneous microscrew elevation）治疗新生儿凹陷性骨折，其复位原理与笔者一致，不同在于其并无成形的器械。经皮微螺丝撬起技术对麻醉要求显著降低，其后期2例病儿仅用局部麻醉，在病房操作完成，消除全麻带来的各种风险。目前，本团队尚未开展局麻下微创复位，未来值得探索。
本组病儿年龄最大35个月，较文献报道的发生自行复位的最大病儿（11月）年龄大，因此，作者认为微创复位术具有更宽的适用年龄范围。本组疗效较理想，复位良好9例，中等2例。2例复位中等的病儿均为骨折面积较大的成角形凹陷性骨折，凹陷最低点显著偏向一侧，如何更好复位此类骨折仍值得探讨。如何判断骨折是否可能自行复位，作者认为可以参考CT检查，如果不存在颅骨板中断表现，可以考虑观察；存在明确骨折线，则倾向于直接外科干预。
3.4微创复位术的机理
婴幼儿颅骨解剖特点是婴幼儿凹陷性骨折微创复位术可行性的病理学依据。年龄小的婴幼儿颅骨内外板和板障尚未分化，仅为一层，约数毫米厚，而且骨化少，骨折可表现为无明显骨折线的乒乓球样骨折，稍大的婴幼儿骨质仍有较大弹性和韧性，当受到外力作用时易变形而不易全部折断。另外，婴幼儿颅骨凹陷性骨折多为单纯骨折，很少合并颅内损伤，且硬脑膜与颅骨黏连轻微，硬脑膜血供较成人少，微创复位过程中继发硬膜外血肿风险低。
3.5微创复位术的注意要点
①骨锥尖端要尖锐，以最小的阻力进入颅骨，太钝可使凹陷更深。②骨锥尖端直径需略细于特制螺钉尖端，否则会因骨孔过大，特制螺钉卡不紧、易滑脱。③整复过程宜缓慢进行，不可快速拔出，否则易使螺钉从颅骨脱落。④螺钉拨出方向需与整复方向一致。不对称成角形凹陷性骨折的最深点不在凹陷区域正中，螺钉的牵拉方向近似凹陷角的角平分线。⑤如果凹陷范围大或呈槽形凹陷，可采用两点复位法，第一点选择最深的凹陷区，第二点整复残余的凹陷，遵照上述方法重新锥孔整复。微创复位术不适用于明显脑挫裂伤、脑组织内存在碎骨片或脑内血肿较多的病儿。
总之，虽然婴幼儿凹陷性骨折存在自行复位可能，但凹陷深、面积大的凹陷性骨折自行复位可能性低，为降低凹陷带来的不良反应，作者认为神经外科医生应掌握外科治疗适应证和技术。采用微创复位术治疗婴幼儿颅骨凹陷性骨折操作简单、微创，有效性高，具有可靠的美容效果，并且手术安全、手术时间短、治疗费用低。该术式容易掌握，有较高的实用和推广价值。
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