3.2.2 7牙槽窝位点保存术
分别从拔牙窝颊腭侧骨嵴顶用骨膜分离器翻全厚瓣至嵴顶根方2.0mm处，见7颊侧骨吸收至根尖，颊侧骨壁完全丧失；于拔牙窝内植入Bio-Oss®骨粉（0.5g，颗粒直径0.25~1.0mm，Geistlich公司，瑞士），并覆盖Bio-Gide®可吸收膜（13mm×25mm，Geistlich公司，瑞士），使植骨材料至少与近远中骨嵴顶高度平齐并略过量2~3mm；在拔牙窝颊腭侧将修剪好的Bio-Gide®膜延展至骨嵴顶根方，严密覆盖牙槽窝内植入的植骨材料；缝合前在骨嵴顶冠方Bio-Gide®生物膜表面覆盖一层可即邦医用胶原蛋白海绵®（25mm×25mm，无锡贝迪生物工程有限公司），使之与四周牙龈创缘贴合；严密缝合，使胶原蛋白膜完全覆盖拔牙窝生物膜表面且稳定不易脱出，术后即刻拍摄平行投照根尖片及CBCT留存。术后即刻口服布洛芬缓释胶囊（0.3g）和阿莫西林胶囊（0.5g）；口服阿莫西林胶囊7d（0.5g/次，3次/d），0.12%醋酸氯己定溶液含漱4周（1min/次，2次/d），术后2周拆线。
3.3位点保存术后半年的临床和影像学检查
3.3.1临床检查
位点保存术后1、2、3周复查，未见术区感染及植骨材料暴露（图5）。
图5 7位点保存术后复查照片。a~c分别为术后1、2、3周复查时的颊侧、腭侧、咬合面照片
3.3.2影像学检查
术后即刻、术后半年拍平行投照片，对比结果发现，拔牙窝内植骨材料保持基本稳定，仍可分辨出颗粒状形态，且与周围自体骨的分界较清晰。嵴顶处骨粉少量吸收，拔牙窝嵴顶高度维持在邻牙远中釉牙骨质界水平。术后半年CBCT显示上颌窦底黏膜明显变薄，炎症反应消退。对比位点保存术即刻与术后半年影像学检查：7位点骨高度和宽度良好（图6）。
图6 7位点保存术后即刻与术后半年影像学检查。a和b分别为7术后即刻和术后半年拍摄的平行投照根尖片、CBCT矢状面检查、CBCT冠状面检查图像
3.3.3模型轮廓对比
术后半年复查取研究模型，与拔牙前研究模型一同经扫描形成数字化文件并导入Geomagic studio2013软件中配准，分析7颊侧近远中牙龈乳头之间、龈缘与龈缘根方5mm之间轮廓外形变化。经计算得出软硬组织体积变化约占术前总体积的22%，基本维持拔牙前和拔牙后软硬组织的整体轮廓。
3.4种植手术过程和半年后修复临床及影像学效果
位点保存术后6个月实施种植治疗。术前由一位经验丰富的修复科医生根据修复为导向的种植治疗设计制作手术导板。种植手术由同一位高年资医生实施，术前基于CBCT测量拔牙位点牙槽嵴的宽度与高度，植入位置的牙槽嵴宽度为9mm、高度为10mm，选择ITI系统（Straumann公司，瑞士）4.8mm×8.0mmRC植体。7嵴顶及远中“Y”字形切口，6远中沟内切口，小心翻瓣至暴露嵴顶拟种植区颊腭侧边缘，临床检查牙槽嵴顶植体拟植入处颊舌向宽度为9mm，与CBCT测量值吻合，通过种植导板定位，先锋钻序列备洞。
植入植体后，与骨嵴顶平齐，颈部未暴露，植体颊腭侧剩余骨板厚度均为2mm，安装封闭螺丝，复位龈瓣后对位缝合。术后X线片显示植体位置准确，近远中骨高度及密度良好，植体根方距上颌窦底约2mm（图7）。植体愈合6个月后完成二期手术，2个月后由一经验丰富的修复医生完成上部结构修复。种植修复体负重早期未见植体松动，植体周围软组织未见感染，颊侧牙槽嵴轮廓丰满，与修复体外形协调；平行投照片显示植体颈部无明显骨吸收，植体周围骨结合良好，患者咀嚼正常（图8）。
图7 7一期种植手术过程。a种植手术前咬合面照片；b嵴顶处“Y”字形切口，暴露骨嵴顶植入区域；c戴入手术导板，先锋钻定位序列备洞，植入4.8mm×8.0mmRC植体，植体与骨嵴顶平齐，无暴露，放封闭螺丝；d原位复位龈瓣，严密缝合；e术后平行投照根尖片显示，植体位置准确，近远中骨高度密度良好，植体根方距上颌窦底约2mm
图8 7种植修复后情况。a愈合基台咬合面；b二期手术后即刻根尖片；c戴冠后即刻根尖片
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