病例资料
患者女性，86岁。主因上腹部剧烈疼痛放射至右下腹并伴有恶心、呕吐1天入院。患者既往患有高血压、甲状腺功能减退、高脂血症和腰椎间盘疾病，曾因结肠癌行乙状结肠切除术。
入院体格检查发现患者腹胀，触诊腹部压痛，无反跳痛，右下腹部可触及肿块，肠鸣音亢进。
实验室检查显示白细胞增多，血沉增加，C反应蛋白（CRP）升高，代谢组相关检查、淀粉酶、脂肪酶以及乳酸水平均在正常范围。
腹部CT检查（图1）显示右前腹部囊状卵圆形结构，大小为9.3 x 4.4 x 4.6 cm，无肠梗阻或阑尾炎迹象。由于患者肌酐水平升高，未进行静脉增强CT检查。
（图1 CT检查）
初始采取保守治疗，包括静脉注射抗生素、补液，应用止吐和镇痛药物。
入院第2天，患者白细胞持续升高且腹部出现严重压痛和疼痛。由于患者血流动力学不稳定，结合腹膜炎征象，决定采取急诊腹腔镜探查术。术中发现胆囊缺血坏死并将其切除。胆囊病理结果显示胆囊急性出血性坏死，无结石，证实为胆囊扭转。患者术后恢复良好，无并发症发生。
分析讨论
胆囊正常位于左、右肝界面前缘的胆囊窝内，相对固定，不易发生扭转。胆囊扭转属急腹症中的罕见病，因扭转使胆囊动静脉血运障碍，短时间内可引起坏死、穿孔，从而导致弥漫性腹膜炎继而出现腹腔感染加重病情，甚至造成患者死亡。
胆囊扭转的特征性表现为三联征：第一，瘦高的老年人，合并脊柱畸形或慢性胸部疾病；第二，病程短，典型的腹痛，起病早期出现呕吐；第三，体格检查发现腹部肿块，无明显毒血症及黄疸，体温脉搏出现分离现象，即体温不高或稍高，而心率明显增快。血清学检查结果通常为非特异性的，本例患者的典型结果为白细胞增多，炎性标志物升高，肝功能正常。此外，抗生素治疗反应差，患者无胆结石、发热或黄疸有助于区分胆囊扭转和急性胆囊炎。该病常与胃肠道穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等混淆，应注意鉴别。本例患者临床表现疑似急性阑尾炎，令诊断难度增加。
胆囊扭转可导致胆道引流或血流受阻，延迟诊断和治疗可能会危及生命。腹部B超检查是诊断此病的主要手段，一般表现为：胆囊肿大，壁增厚，但无结石征像，与非结石性胆囊炎相似。特异性表现为：胆囊离开胆囊窝游离于肝下呈移位漂浮征，或胆囊颈锥形低回声结构中含有多条杂乱纤细光带，为过度伸展的胆囊颈、胆管、胆囊动静脉及肠系膜的回声。CT扫描可显示为胆囊肿大和位置异常，并能在肿大的胆囊右侧清晰地显示由扭转的胆囊管，胆囊系膜形成的“回旋”征像。核素胆系扫描（HIDA）在急性胆囊扭转时可显示特征性的“牛眼”征。磁共振胰胆管造影(MRCP)可以显示出扭转的具体部位以及扭转的胆囊壁及胆囊内的具体情况。
如临床怀疑或确诊为胆囊扭转，应及时行手术探查，将扭转的胆囊复位后切除，有穿孔者须行腹腔引流。胆囊扭转早期，胆囊无明显结石及炎症者，原则上可行胆囊复位和固定术，但大多数学者认为不宜单纯行复位及固定术，应将胆囊完整切除。避免以后复发。
参考来源：
1.Shah N, Ballecer E, Hanna I, et al. (April 14, 2021) Gallbladder Volvulus Presenting as Acute Appendicitis. Cureus 13(4): e14484. doi:10.7759/cureus.14484.
2.郑见宝,孙学军,石景森.胆囊扭转的诊治.中华肝胆外科杂志.2010.16(9):715-717.
3.闫庆.胆囊体部扭转1 例报告并文献复习.临床医药实践.2017.26(10):755-757.
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