立体定向辅助神经内镜治疗丘脑出血临床分析

脑出血发病率12~15/10万人，致死致残率高；其中丘脑出血，占比30%。目前，临床上多采用微创术式治疗。丘脑部位深，位于第三脑室两侧，临近中脑，内镜治疗精准定位是手术成功的关键，笔者结合立体定向技术精准定位的特点，自2017年1月至2019年12月利用立体定向定位辅助神经内镜治疗丘脑出血患者18例，现报道如下。

1.资料与方法

1）研究对象

入选标准：①符合中国脑出血诊治指南；②头颅CT证实为丘脑出血，血肿量>20ml，具备手术指征。排除标准：①脑动脉瘤及血管畸形、肿瘤、凝血功能障碍等所引发的出血；②合并心、肺、肝肾脏器功能衰竭者。2017年1月至2019年12月收集符合入选标准的病人共18例，男性11例，女性7例；年龄43~78岁，平均（60.5±4.5）岁；入院GCS评分（8.0±1.5）分；出血量情况：20~30ml者4例，30~40ml者6例，>40ml者8例，其中合并破入脑室系统11例。

2）治疗方法

①术前剃头，然后头部贴敷标记物（marker）5~9枚，仰卧位行颅脑三维CT扫描，数据录入电脑系统；

②患者入手术室，全麻后，平卧手术台，应用立体定向设备，标定患者头部marker数值，将所得XYZ坐标数值，录入电脑系统，三维立体成像，选取血肿最深层面的上一层面进行图像标定，靶点定位在血肿中心，测出靶点坐标值；

③撤除立体定向标定设备，常规消毒、铺单，对于合并血肿破入脑室系统患者，先行做对侧侧脑室穿刺引流手术，留置脑室引流管；

④取血肿侧额部中线旁开3cm，发髻内纵向弧形切口4~5cm，开颅骨钻打孔一个，然后用铣刀做直径约2.5cm 圆形骨瓣，十字剪开硬脑膜；安装无框架立体定向仪导向装置，依据预设靶点XYZ坐标调整设备；应用专用血肿穿刺针先行穿刺血肿，避开脑表面引流静脉，5ml注射器缓慢回抽1~2ml，拔除穿刺针，其内看到暗色血凝块，表示穿刺成功；若穿刺失败，先行检查立体定向设备，然后再核查坐标数值，再行穿刺；

⑤穿刺成功后，沿定向穿刺路径缓慢置入透明的套筒建立工作通道，置入深度为预定靶点位置，置入神经内镜，确认工作通道有效性；在内镜术野下由深至浅顺时针方向缓慢吸除血肿，操作轻柔，避免强力吸引牵拉操作；遇硬质血凝块时，可先行吸除其周边血肿，再行对硬质血凝块吸除，若血凝块质韧不宜吸除，不建议强行吸除，可予以保留；

⑥清除血肿后视术者经验和残留血肿量决定血肿腔内是否置入引流管，笔者建议早期手术留置引流管，后期操作熟练，血肿清除彻底可不留置引流管，以减少继发感染发生率；修补硬脑膜后还纳骨瓣，颅骨连接片固定；依据术后复查颅脑CT情况，决定拔除引流管时间。

3）术后处理

术后镇静镇痛，严格控制血压，监测患者神志、瞳孔及生命体征变化；床头抬高30度，按时物化吸痰及翻身叩背，预防肺部感染；早期胃肠营养，预防胃肠功能紊乱；下肢穿弹力袜并做气泵等治疗，促进静脉回流，预防下肢静脉血栓形成；监测肝肾功能、凝血功能及电解质，维持内环境稳定；术后复查头颅CT，核实手术清除血肿效果，对血肿残留大于15ml者，应用尿激酶溶解引流治疗；尿激酶治疗方案：尿激酶1万单位溶于2ml氯化钠液体经引流管注入血肿腔，闭管2~3h后开放5~10min低位引流，2~3次/d；在治疗1~3天后复查头颅CT，视引流效果决定拔除引流管时间，拔管后再次复查头颅CT；引流管留置时间不超过1周。

4）观察指标

①定位精准度；②手术时间；③血肿清除率；④再出血率；⑤并发症发生率；⑥住院时间；⑦术后3个月恢复良好率。

2.结果

①本组患者定位精准，均未出现偏差；②平均手术时间（68±12）min，较传统开颅手术时间缩短。③血肿清除率满意，6例血肿清除率为70%~90%，12例血肿清除率为90%以上；④均未出现术后再出血；⑤术后并发症以肺炎、应激性溃疡、胃肠功能紊乱及电解质紊乱为主，经治疗均得到缓解；⑥住院时间较传统开颅手术缩短，同单纯神经内镜治疗无延长；⑦术后3个月恢复良好率较单纯神经内镜治疗略有改善，因病例数较少，仍需进一步观察研究。

3.讨论

丘脑部位深，位于第三脑室两侧，其下方是中脑；出血后血肿挤压第三脑室，易引起脑脊液循环障碍，侵及中脑易引起意识障碍、应激性溃疡、电解质紊乱及胃肠功能紊乱；因意识障碍导致误吸及排痰障碍，易继发肺炎；其具有高致残率、高病死率的特点，预后差。出血后的损伤机制包括机械性破坏和血细胞裂解吸收继发生化反应产生继发性损害两个方面，后者加重脑水肿及脑缺血。故快速有效清除血肿是降低继发性损害的关键。

针对脑深部的出血，立体定向技术和神经内镜技术的手术优势明显。立体定向技术具有精准、微创、快捷、有效、安全的特点，但术中不能止血是其不足。神经内镜技术具有微创、视野好、安全的优点，术中直视下操作，血肿清除率较高，并有效止血，降低术后再出血风险。因丘脑部位深，准确定位是神经内镜手术成功和减少术后并发症的关键，笔者结合立体定向技术精准定位的优势，应用于神经内镜的治疗中，有效解决了定位问题，更有效的清除血肿，减少继发出血，降低术后并发症发生率。

综上所述，丘脑出血采取微创手术治疗是改善预后的有效措施，立体定向辅助神经内镜技术优势明显，值得临床推广。