1.病例报告
患者：女，59岁，因自觉疲乏无力8个月伴左侧肢体活动不灵10天到吉林大学中日联谊医院神经外科就诊。入院后查体：意识清，双瞳等大同圆、对光反射灵敏，言语应答准确，左侧上、下肢肌力Ⅳ级，右侧上、下肢肌力Ⅴ级，无病理反射。患者头部CT图像见：右侧颞顶部脑室前角及近大脑镰处可见片状高密度影，侵袭至左侧脑室前角，肿物边界欠清楚，周围可见大面积片状低密度影（图1A）。头部CT增强图像见：右侧颞顶部脑室前角处病灶周边及部分病灶组织内有不均匀强化影（图1B）。由于患者种植多颗金属假牙，未能行头部MRI检查。
图1A：术前CT平扫图像；B：术前CT增强图像；
根据患者的病史、查体及头部CT平扫和增强检查结果，考虑患者颅内病灶的诊断可能为恶性胶质瘤、恶性脑膜瘤或脑转移瘤。入院后血液常规检查发现患者白细胞数极低（1.0×109/L），行骨髓穿刺检查，骨髓片及血片检验诊断为“符合粒细胞减少症骨髓象”。患者入院后，未发现其他实质性脏器有占位病变。入院后给予人基因重组粒细胞集落刺激因子治疗4日，患者血白细胞数升至4.0×109/L。
患者于入院一周后行立体定向颅内占位病变活检诊断手术。术中于右侧颞部单孔钻颅，立体定向穿刺活检取材靶点定位共4处，包括：病灶外周一个靶点、病灶边缘一个靶点和病灶中心两个靶点，每个靶点均以螺旋活检针取材。术中病灶外周处取出色白、质软组织，大小为2.0mm×2.0mm。病灶边缘处和病灶中心共取出3块略灰色、质稍韧状组织，大小均约为1.0mm×2.0mm。术中病灶中心处最后一次取材时有动脉血从穿刺针中流出，给予颅内注入止血药物及穿刺针压迫止血15min，未见颅内继续出血。术后1日复查头部CT，见病灶周边及病灶中心活检取材处附近有气泡影（图1C，图1D）。
图1C，D：术后CT图像显示活检取材部位有气泡影（箭头处）。
术后病理检查诊断为间变型星形胶质细胞瘤WHOⅢ级（图2）。考虑患者病灶侵犯多个脑叶，临床诊断为大脑胶质瘤病。立体定向活检诊断手术后1周，患者行立体定向胶质瘤32P内放射治疗手术。术中选取病灶右侧颅顶端、近颞侧端和近颅底端各自5mm瘤体范围内，分别注入32P胶体1.0ml、1.5ml和1.0ml。患者于第二次术后3日出现昏迷，考虑可能为放射线脑水肿所致。给予甘露醇降颅压治疗1日后患者清醒。随访证实患者于32P内放射治疗手术后4个月死亡。
图2 术后病理诊断为颅内间变型星形胶质细胞瘤WHOⅢ级。A：HE染色显示胶质瘤细胞密度高，未见明显血管增生及坏死，×100；B：HE染色显示可见胶质瘤细胞核异型性和分裂象，×200。
2.讨论
目前，虽然影像学检查，包括MRI（核磁共振）和MRS（磁共振波谱分析），对于颅内占位病变的性质具有越来越有帮助的提示性作用，但立体定向活检手术仍是诊断颅内复杂病变诊断的“金标准”。大脑胶质瘤病（Gliomatosis Cerebral）是一种涉及2个或2个以上脑叶的、少见的中枢神经系统肿瘤性疾病，属于神经上皮组织肿瘤中的星形细胞肿瘤，预后极差。在活检得出大脑胶质瘤病的诊断后，外科手术的作用非常有限，虽然放射治疗可能在靶点部位的选择上出现偏差，但放射手段对大脑胶质瘤病的治疗被认为是有益的。
颅内肿瘤的32P内放射治疗是颅内肿瘤放射治疗的一个有效的方法。立体定向32P内放射治疗手术时不需要大型放射设备，具有操作准确、费用少的特点。本例患者经立体定向活检诊断手术，结合头部影像学检查，得到大脑胶质瘤病的临床诊断。在进行32P内放射治疗前，通过计算肿瘤体积得出了不同部位给予治疗的放射剂量。患者放射治疗3日后出现昏迷，考虑可能为放射线脑水肿所致，也说明给予的放射剂量应该是足够的。本例患者的随访结果也与大脑胶质瘤病的预后相符。通过本例患者的诊断和治疗过程，我们认为对于侵袭多个脑叶的病灶，活检诊断手术时涵盖多个脑叶的多点取材的方法，有助于得出患者明确的病理诊断。
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