病例男性，39岁，体重60kg，身高170cm，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ级。因“双手电击伤30d”入院。患者于2019年9月16日在工作中双手不慎碰到380伏高压电线上，当即被电击倒，随送往当地医院就诊，给予“破伤风抗毒素”及补液治疗，抗感染补液（具体不详）等治疗，创面清创后涂抹烧伤膏，后定期换药，创面无明显好转，渗出增多，因当地医院条件有限，故患者要求转院治疗，门诊以“双手电击伤”收住入院。
患者双手电击伤后表现，右手拇指第一指关节、右手食指第一、二指节、右手小指掌指关节、左手食指第二指节、左手中指第二三指节处、左手环指第二三指关节可见黑色痂皮，部分创面深度达骨质，痂下可见分泌物，各手指肿胀不明显，周围组织轻微发红，活动受限。
告知患者术前准备情况后，患者签署手术和麻醉同意书，择期在全麻复合双上肢神经阻滞麻醉下,行右手食指清创腹部皮瓣包埋术+左手食指临指皮瓣修复术+右手拇指清创植皮术。患者送入手术室后，监测血氧饱和度：99%，血压120/72mmHg，心率70次/min，建立左下肢静脉通道。先行右侧臂丛神经阻滞，麻醉前静脉泵注右美托咪定3.3μg/（kg·h）15min，调整时速0.33μg/（kg·h）维持，待患者镇静时，右侧患肢外展，碘伏棉签皮肤消毒，在超声引导下进针到目标神经时注射局麻药。
在超声图像上可见神经束被20ml0.5%罗哌卡因药液浸润，注药结束观察15min后，效果确切。之后行全身麻醉，在静脉快速诱导下行可视喉镜气管内插管，插管型号7.5，插管深度23cm，静脉快诱导时使用地塞米松磷酸钠注射液10mg、丙泊酚注射液120mg，罗库溴铵注射液50mg，舒芬太尼注射液20g，待麻醉诱导后，给与机械通气，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，纯氧2L/min吸入1.5%七氟醚。
全身麻醉维持状态下超声引导行左侧肌间沟臂丛神经阻滞局部麻药用量为0.5%罗哌卡因20ml，操作结束后手术开始，1.5%七氟醚全麻药物维持，患者生命体征较为平稳，未出现体动反应，手术持续90min，出血20ml，尿量100ml，术毕静脉自控镇痛（PCIA）（舒芬太尼100μg+右美托咪定100μg+托烷司琼5mg），术后患者拔出气管内导管，恢复自主呼吸，对患者的双上肢进行麻醉效果评价，患者并未主诉有疼痛不适，转入病房。术后第2d随访，患者视觉模拟评分（VAS评分）为2分，未有疼痛及其他不良反应。
讨论
双上肢电击伤患者疼痛剧烈，严重影响患者的生活质量及术后康复，单纯的术后静脉镇痛难以满足患者的需求。完善的镇痛不仅能够提高患者术后生活质量还能够缩短住院时间。在超声引导下术前行神经阻滞麻醉预先给予局部镇痛，能够有效地缓解术后疼痛，减少术中全麻用药及术后镇痛药物用量。
由于神经阻滞的镇痛效果持续时间较长，患者在复苏室中的疼痛躁动大大减少，VAS评分明显低于单纯全身麻醉。患者在病房重使用静脉镇痛泵，疼痛评分显著降低。随着超声技术的普及使用，使神经阻滞的成功率得到了提高效果更为满意确切，因此广泛应用于手术麻醉和围手术期镇痛。双上肢手术由于手术时间较长，对于麻醉医师技术和术中、术后管理要求较高，术中可能存在较高的风险。
在全身麻醉前行臂丛神经阻滞，抑制中枢和外周敏化，起到预先镇痛作用，从而使术中镇痛药物的用量明显减少，缩短拔管时间，术中患者的生命体征更加平稳，患者苏醒时疼痛明显减轻，能以较清醒的状态配合术后恢复，术后镇痛效果更佳，使其不良反应发生率降低。臂丛神经阻滞在上肢手术中广泛应用，且安全易行。效果确切的臂丛神经阻滞，能消除术中止血带的痛疼。超声引导提高了神经阻滞的成功率，但也会出现阻滞不全现象。
全麻复合臂丛神经阻滞可有效地阻断术区疼痛刺激向中枢神经系统传导，降低大脑皮层的兴奋性，减少全麻药物的使用量，从而缩短拔管及苏醒时间；局麻醉具有中枢抑制作用，可减少插管时的可能出现的心血管反应。臂丛神经阻滞可使阻滞区域的阻力和容量血管扩张，预防微小血管的痉挛收缩，增加患肢的血供，从而对预防血栓形成及促进患肢愈合有一定的良性作用。
综上所述，全麻复合双上肢神经阻滞麻醉对于患者的好处体现在整个围手术期甚至是术后恢复的时期，当然这样的操作对麻醉医师的要求相当严格，不仅要掌握病人患病情况、术前的各项检查结果、预想术中各种情况处置措施，在术中合理使用局麻药物，还要在操作时利用可视化技术精确操作避免损伤，正确辅助使用全麻药物和完善使用术后镇痛，确保患者在围手术期始终获得良好的生活质量。
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