患者，女，75岁，因双下肢表浅静脉迂曲扩张10年，伴左小腿溃疡半年入院。既往史中无出血倾向及相关病史。体格检查：双下肢表浅静脉迂曲扩张，扭曲成团，左内踝处可见约2 cm×2 cm 大小皮肤溃疡，双下肢肌力V级。WBC3.19×109/L，中性粒细胞率0.448，Hb 114g/L，Plt 110×109/L，谷丙转氨酶11U/L，葡萄糖5.32mmol/L，凝血酶原时间12.0s、部分凝血活酶时间38.4s、纤维蛋白原（一期法）2.72g/L。在持续硬膜外麻醉下（静注利多卡因注射液和罗哌卡因注射液）行左小腿溃疡周围交通支结扎术。
T12～L1棘间直入法行硬膜外穿刺，向头侧置管，导管进入硬膜腔约2 cm，穿刺时无出血，术中麻醉效果满意。术后静注低分子右旋糖酐注射液500ml＋参芎葡萄糖注射液；皮下注射低分子量肝素钙4000U。术后第1、2天右下肢疼痛，予双氢可待因口服镇痛治疗。术后第3天，诉右下肢疼痛、麻木、乏力。查体：左下肢肌力Ⅰ或Ⅱ级，右下肢肌力0级。
急行MRI增强扫描，发现T12～L3椎体水平椎管内梭形混杂信号，边界清楚，以稍长T1稍短T2信号为主，邻近脊髓、圆锥、马尾明显受压，病灶增强后未见明显强化。神经外科会诊，诊断T12～L3椎体平面椎管内硬脊膜外血肿。选择全身麻醉，行硬脊膜外血肿清除术。背部正中直切口入路，切除T12、L1、L2椎体右侧椎板，打开椎管约1.2 cm宽，可见T12～L3椎体平面椎管内硬脊膜外黑色血块，约8.0 cm×1.0 cm，脊髓受压明显。
清除血肿，脊髓稍有复张，硬脊膜搏动好。术后予头孢替唑预防感染，甘露醇脱水，甲泼尼松龙、维生素B1、维生素B12、神经节苷脂治疗。术后第1天，左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅰ级。术后第6天，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅱ级，MRI示：硬脊膜外血肿清除。
予以偏瘫肢体综合训练、针灸、运动疗法。术后第42天，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，扶物可站立行走。术后第180天，双下肢肌力Ⅳ级，大小便功能正常。
讨论
硬脊膜外出血的主要原因：穿刺针或导管的直接损伤，椎管内肿瘤或血管畸形，凝血功能障碍或抗凝治疗。本例患者凝血功能正常，无椎体外伤，为预防下肢静脉血栓形成，术后常规使用低分子右旋糖酐、肝素钙，剂量均在安全范围内，最可能发生出血的下肢手术部位并未发生出血现象，而血肿出现在穿刺部位，分析为穿刺损伤形成硬膜外血肿。硬脊膜外间隙有丰富的静脉丛，持续硬膜外麻醉时穿刺针及导管有可能损伤静脉丛而导致少量出血，出血发生率2.8%～11.5%，但因此形成硬脊膜外血肿较为罕见。
随着规范化操作得到重视，硬脊膜外血肿发生率仅为1：150000。急性硬脊膜外血肿在CT图像上表现为高密度影。MRI对确诊急性硬脊膜外血肿较CT更具有优势。一旦诊断硬脊膜外血肿造成脊髓受压，需要急诊行椎板切除减压术。
本例减压术选择全麻，是较安全、避免再次损伤、不影响手术操作的麻醉方式。因硬脊膜外血肿偏右侧，故采用半椎板减压术。半椎板减压术适合血肿偏一侧或居中的情况，有损伤小，出血少，不影响脊柱稳定性的优点。预后与手术时机密切相关，Delamarter等发现脊髓受压超过6h会出现进展性坏死。Vandermeulen等认为8h之内施行减压手术，可望完全恢复，如超过72h则预后不良。本例在手术后72h，显示脊髓受压解除，脊髓内未发现缺血、水肿信号，术后虽积极使用神经营养药物和康复理疗，仍遗留肢体功能障碍。
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