直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）是直肠和 阴道表面之间的先天性或后天性通道，病因多为肛 周感染、外伤、产伤、先天性肛门直肠畸形、肿瘤等。 因阴道与直肠相通，以致有粪便自阴道漏出，主要 临床表现为阴道排气排便，稀便时尤为明显，严重 时大便不能自控[1] 。RVF 一般无法自愈，大部分患者 需要手术干预。目前临床上常用的手术治疗方法包 括瘘管切开缝合术、单纯瘘管切除修补术、经直肠或 经阴道推移瓣修补术、组织瓣转移修补术、经腹手 术及微创技术。由于病变部位局部解剖结构和功能 具有特异性，手术修复难度不一，处理不当会导致反 复感染，复发率高。1989 年，JT Wee 和 VT Joseph 首 次将阴股沟皮瓣用于阴道再造，此后数十年间阴股 沟皮瓣在会阴区修复重建中得到了广泛应用。自 2018 年 1 月至 2019 年 12 月，中国医学科学院北京 协和医学院整形外科医院妇科整形中心应用单侧 阴股沟组织瓣修复低位直肠阴道瘘患者 8 例，取 得了较满意效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组 8 例患者均为成年女性。年龄 22~37 岁。2 例为外伤后致直肠阴道瘘，2 例为产伤所致，其余4 例为先天性发育不良。其中 2 例患者未曾接受过瘘修补术，余 6 例有修复史（4 例经阴道入路修复1 次，2 例经肛门修复 1 次），皆于术后 1 个月内复发，仍可见粪便自阴道漏出，效果不满意，前一次修复距本次手术均 6 个月以上，复发性瘘为低位瘘，瘘口直径均 <1.5 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 采用多普勒超声测定并标记阴唇后动脉的走行以及与阴唇前动脉的吻合，从而确定组织瓣的轴线和旋转的轴点。患者肠道准备 3 d，术前一晚及术晨清洁灌肠。
1.2.2 手术过程 患者取截石位，全身麻醉后，常规消毒铺单。探查阴道直肠瘘位置，根据瘘口至旋转轴点的距离，沿轴型血管的轴线方向设计组织瓣。其旋转轴点为阴唇后动脉与阴道后壁水平线的交点，轴线是阴唇后动脉的走行，内侧在阴股沟与大阴唇组织交界处，外侧在会阴与股内侧交界处，于肌膜浅层掀起备用。以 0.5%利多卡因 +1∶20 万肾上腺素行局部浸润麻醉，根据瘘口的大小，采用阴股沟皮瓣（瘘口直径≥1 cm、局部瘢痕较多、难以直接闭合）或阴股沟皮下瓣（瘘口较小、局部可直接闭合）。在阴道面剥离瘘口及其周边，缝合直肠侧瘘口，通过皮下隧道将组织瓣转移至瘘口并缝合固定，缝合瘘口的阴道侧黏膜，最后逐层缝合阴股沟切口；放置导尿管和肛管，油纱覆盖切口，平纱、棉垫、丁字带将会阴部加压包扎；禁食 1 周。
2 结果
本组 8 例患者均应用单侧阴股沟组织瓣修复低位直肠阴道瘘，其中 5 例采用阴股沟皮瓣，3 例采用阴股沟皮下瓣。所有患者获随访 6 个月至 2 年，术后创面均一期愈合，随访中未出现复发性瘘，生活质量明显提高，有性生活者未诉不适。
3 典型病例
例 1，37 岁，产后直肠阴道瘘，多次就诊于当地医院，诊断明确，未行手术治疗。检查结果：于阴道后壁见一瘘口，瘘口下缘距阴道外口约 2.5 cm，直径小于 1.0 cm，周围组织瘢痕化较重，质地较硬。入院后于全身麻醉下行左侧阴股沟皮下瓣修复直肠阴道瘘，设计阴股沟皮下瓣大小约 5.0 cm×2.0 cm，采用 0.5%利多卡因 +1∶20 万肾上腺素行局部浸润麻醉，纵行切开分离左侧阴股沟部位皮肤及皮下组织，沿阴唇后动脉走行分离组织瓣，在肌膜浅层掀起备用，于阴道面剥离瘘口及其周边，松解并去除瘘口周围瘢痕组织至黏膜创缘新鲜，用 4-0 可吸收线间断褥式闭合直肠侧瘘口，将组织瓣沿皮下隧道转移覆盖瘘口，置于阴道直肠隔并用 4-0 可吸收线间断缝合固定，5-0 可吸收线间断缝合瘘口的阴道侧黏膜，最后逐层缝合阴股沟切口。术后直肠阴道瘘愈合良好，阴道内无排气、排便情况，性生活满意。见图 1。
例 2，22 岁，外伤后直肠阴道瘘，曾于外院经阴 道行瘘修补术 1 次，未成功。查体结果：行阴道及直 肠检查，可于阴道后壁扪及一瘘口，瘘口下缘距阴 道口约 5.0 cm，可纳一指，直径约 1.0 cm，并与会阴 体形成瘘管样缺损，长约 3.0 cm，瘘口周围组织瘢痕 化严重，质地较硬。肛查食指可顺利通过，未扪及明 显狭窄，有粪便自直肠阴道瘘口排出。入院后于全 身麻醉下行左侧阴股沟皮瓣修复直肠阴道瘘，采用 0.5%利多卡因 +1∶20 万肾上腺素局部浸润麻醉，去 除松解瘘口周围瘢痕至黏膜创缘新鲜，清除阴道— 会阴体瘘管内坏死组织，3-0 可吸收线间断缝合会 阴体部肌肉组织，闭合阴道—会阴体瘘管，4-0 可吸 收线间断褥式缝合直肠侧瘘口，并加固缝合一层。在 左侧阴股沟区设计一阴股沟皮瓣大小约 5.0 cm× 3.0 cm，分离皮瓣后经皮下隧道转移覆盖瘘口，4-0 可 吸收线间断缝合固定于阴道直肠隔，5-0 可吸收线 间断缝合阴道侧皮肤与阴道黏膜，分层闭合阴股沟 切口；留置导尿管，以及肛管和引流条。术后皮瓣存 活良好，未出现感染、瘘复发等并发症，术前阴道排 气、排便症状消失，生活质量明显提高。见图 2。 4 讨论 据报道，88%的 RVF 由产伤造成（KW G觟ttgens， 2014 年），在慢性炎症性肠病（尤以克罗恩病为著） 的患者中，RVF 的发生率为 0.2%~2.1%（R Homsi， 1994 年），而在直肠癌低位前切除术后，其发生率高 达 10%（RR Genadry，2007 年）。近年来，RVF 已经成 为痔疮或盆底术后常见的并发症，特别是在使用吻 合器的情况下（JO Delancey，2010 年）。目前没有公 认的 RVF 分类方式，大多是基于瘘口的大小、位置 和病因来区分，从外科角度来看，区别低位和高位 RVF 相对实用。RVF 的症状差异很大，取决于瘘管 性质和病因。大多数 RVF 表现为阴道排气排便，其 他症状包括脓臭性的阴道分泌物、性交困难、肛周 疼痛、阴道刺激和反复的泌尿生殖道感染，如出现 大便失禁表明肛门外括约肌断裂，此时需要改变手 术方案。在清醒状态下评估 RVF 可能有所偏差，术 中探查可以明确瘘口解剖特点，确定肛门括约肌复 合体的完整性。Das 和 Snyder[2] 认为每 3 例患 RVF 的女性患者中就有 1 例可能伴有括约肌损伤，若术 中漏诊未能及时处理，术后反复感染可能会导致复 发性瘘。 低位 RVF 可以经肛门、会阴或阴道入路修复， 高位 RVF 通常需要经腹修补[3] 。采用局部皮瓣转移 修复 RVF 是整形外科“同物相济”和“以余济缺”原 则的充分体现。RVF 是由于组织缺损造成，在瘘口 附近补充血供丰富的组织，从而改善局部血运，实 现局部愈合。文献报道较多的是 Martius 皮瓣，其成 功率为 65%~100%[4] 。阴股沟皮瓣又名新加坡皮瓣或Lotus 皮瓣，其血供主要来自 4 个方面：阴部内血 管的阴唇后动脉、阴部外血管的阴唇前动脉、闭孔 动脉的分支和旋股内侧动脉分支。目前国内外关于 应用阴股沟皮瓣转移治疗 RVF 的报道不过十余篇， 均为个案报告或小样本回顾，短期修复结果值得肯 定，但仍缺乏长期随访研究[5-7] 。 RVF 手术的成功率取决于以下几个因素：病 因、瘘的解剖学特点、周围组织的情况、修复史、局 部条件（如炎症或感染）、合并症和实施的手术类 型[8] 。RA Pinto（2010 年）等总结了 20 余年的临床经 验，对 125 例 RVF 患者进行了 184 次手术，总成功 率为 87%；他们认为吸烟是复发性瘘的高风险因素， 与其他病因相比，患有克罗恩病的患者复发的风险 也明显更高；复发性 RVF 患者再次手术失败的风险 较高，并且补瘘次数越多，复发率越高。根据他们的报 道，首次修复 RVF 的成功率为 67%，而复发性 RVF 的成功率则下降到 50%。AL Halverson（2001 年）等报 道了 35 例患者平均 2 次补瘘后总成功率为 79%。手 术的时机也同等重要，虽然研究未能证实两者之间 的关系，但建议再次修复至少间隔 3 个月。
根据本组病例总结的经验：(1)阴股沟组织瓣设 计时首先使用多普勒超声在大阴唇外侧寻找阴唇 前、后动脉并进行标记作为皮瓣的轴线，一般可选 择组织瓣上端的阴唇前动脉或皮瓣下端的阴唇后 动脉为蒂设计带蒂组织瓣，掀起的平面最好在深筋 膜深层，设计的皮瓣面积一般在 5.0 cm×8.0 cm 左 右。(2)阴股沟组织瓣的供血存在一定变异，大多由 阴唇后动脉供血为主，因此，掀起后一定要以其远 端组织有无渗血为重要依据，来判断组织的活性。 如果有渗血，说明血供良好，转移后可以成活；如果 没有渗血，说明主干血管可能有变异，应适当去除 部分远端组织，直到见到渗血，才能保证成活，或者 原位缝合进行延迟。(3)阴股沟组织瓣属于轴型皮 瓣，因此在转移过程中必须携带其轴型动脉——阴 唇后动脉，该动脉来自阴部内动脉的分支会阴动 脉，为其终末支，在深筋膜浅层走行，与来自闭孔动 脉的分支和来自阴部外动脉的分支（阴唇前动脉） 有交通。但其供血范围受到限制，一般用于阴道中 下段修复，不适用于高位 RVF。如果需要较长的 组织瓣，则必须提前 2 周进行皮瓣延迟术，该组 织瓣转移后必须固定，否则组织瓣回缩，容易导致 瘘复发[9] 。
综上所述，RVF 不同的病因和解剖特点，为其 治疗带来了困难，纷杂的治疗手段恰好说明该疾病 的棘手性和复杂性。由于病因学和治疗方案选择上 的显著异质性，很难进行有意义的大型随机对照试 验。因此，在缺乏临床数据支撑的情况下，手术方案 的制定要体现个体化原则。我们的临床结果初步证 实应用阴股沟组织瓣修复低位直肠阴道瘘，能够获 取满意的治疗效果，提高患者生活质量，但需对患 者进行准确评估，通过各项检查确定瘘口的位置、 大小、周围瘢痕情况、有无并发疾病等问题，如果确 认瘘口位于阴道中下段，则可选用阴股沟组织瓣进 行修补。但远期疗效仍需大样本量长期随访，包括 对生殖、社会心理等方面的影响。
参考文献略。
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