1.病例报道
患者，女性，40岁。主述：右上后牙充填物松动3d余。现病史：3年前因患牙疼痛，在我院行“干髓治疗”，现因充填物松动影响咀嚼来我院进行就诊。检查：16面见大面积松动的白色树脂充填物，周围牙体颜色变暗，探痛（－），冷水反应（－），叩诊不适，牙齿无松动，安氏Ⅲ类错畸形，双侧后牙反（图1）。
图1 治疗前两侧后牙咬合
X线片示，充填物已达髓腔，边缘见密度减低的透射区影像，根尖周骨质未见明显异常（图2A）。诊断：16慢性牙髓炎。治疗计划：根管治疗后行嵌体冠修复。治疗过程：16置橡皮障隔湿后，去除原充填物，清理髓腔，在根管显微镜下，用DG16探及颊腭向各1个，共2个根管口（图3A）。上颌第一磨牙解剖结构较复杂，为避免遗漏根管，CBCT三维重建患牙形态，证实16颊侧为1个牙根，共2个根管（图4）。
10号C型先锋挫疏通两个根管，测量工作长度。EDTA+Mtwo预备颊侧根管和腭侧根管至30号，3%双氧水+生理盐水交替冲洗，超声波荡洗，拭干，封氢氧化钙糊剂。1周后复诊，患者未述不适症状。局部检查患牙叩痛（－），牙龈未见明显异常。试工作长度并拍摄根尖X线片（图2B），AH－plus糊剂+大锥度牙胶尖+热牙胶连续加压根充，X线片显示根充完好（图2C）。2周后患牙无症状，CAD/CAM嵌体冠进行修复（图3C）。
图2 16X线片。A：术前；B：确定工作长度；C：根充后
图3 16治疗过程。A：开髓后见2个根管口；B：根管充填后的根管口；C：16嵌体冠；D：16修复后咬合片
图4 16CBCT片。A：冠状位；B：根上1/3；C：根中1/3；D：根尖1/3
2.讨论
上颌第一磨牙的根管系统结构复杂，变异较大，从单根1个根管到3个牙根8根管都有报道，遗漏根管是造成根管治疗失败的原因之一。95.9%的上颌第一磨牙是3个独立的牙根（近中颊根，远中颊根，腭根），3.9%是双根，Nayak等总结了12篇体外研究上颌第一磨牙的报道，其中融合根的发生率为0%～27.1%，可能是远中颊根和腭根发生融合，也可能是2个颊根发生融合。而上颌第一磨牙只有两个牙根甚至一个牙根的报道较少，仅在病例报告中出现过。牙冠发育即将完成时牙根开始发生，上皮根鞘决定了牙根的大小形状和数目。
牙根发育过程中受到多种因素的影响，如全身性疾病、炎症外伤、医源性因素等。本病例的双侧后牙反颌，上颌第一磨牙的近中颊尖咬在下颌第二磨牙的近中舌尖的颊斜面上，患牙的颊侧根部及颌骨受到的咀嚼力较大，可能是造成颊侧形成单一粗大牙根的原因之一。融合根或单根的发生可能还与牙颌系统的发育、遗传等因素有关。
本例患牙用CBCT重建了根管的三维解剖形态，证实颊腭侧各有1个牙根共有2个根管，临床上较为少见。提示临床医生在进行根管治疗时注意：术前要熟知患牙的牙根形态和根管可能存在的复杂结构和变异，避免术中找寻根管而过多地医源性切削牙体组织及由此造成根管穿孔等不良后果；CBCT高的分辨率可以为根管治疗提供必要的影像学支持。
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