1.患者资料
患者，男，63岁，身高165cm，体质量60kg，因“右下腹痛1d”急诊就诊。从事护工工作，既往有多年高血压病史，具体血压（BP）不详，一直未服药。术前诊断：急性化脓性阑尾炎、盆腔占位，拟急诊剖腹探查。
术前血常规、凝血七项、心电图及胸部CT（图1A、B、C）均未见明显异常。术前评估：ASA分级Ⅱ级，神清。气道评估：Mallampati评分Ⅱ级，心肺功能等均正常，术前已禁食禁饮12h。拟在全身麻醉气管插管下进行手术。入院后5h入手术室，心率（HR）、BP、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温正常，予以长托宁0.2mg，咪达唑仑1mg，0.5%利多卡因8mL，舒芬太尼15μg，依托咪酯16mg，罗库溴铵50mg麻醉诱导后顺利在可视喉镜下完成气管插管，麻醉维持予以靶控输注（TCI）全凭静脉麻醉，丙泊酚1.5～2.0μg/mL，瑞芬太尼1.0～2.0ng/mL，右美托咪定8μg/h输注，间断予以罗库溴铵维持肌松，术中监测HR、BP、SpO2、体温、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、脑电双频谱指数（BIS），手术过程顺利。
手术名称：剖腹探查术、空肠肿瘤切除术、肠吻合术、阑尾切除术、腹腔引流术。术后诊断：空肠间质瘤伴穿孔、继发性阑尾炎、局限性腹膜炎。手术结束前5min患者自主呼吸恢复，阿托品、新斯的明拮抗后，呼吸频率（RR）12～17次/min，潮气量（VT）400～600mL，吸入氧浓度（FiO2）40%，SpO2维持在96%以上；手术结束后予以气管导管及口腔内吸痰后，约5min后患者呼之睁眼，有吞咽动作，不能耐管，BIS值85，拔除气管导管，予以面罩给氧，患者出现舌根后坠，置入口咽通气道后改善。
拔管后约10min自述呼吸困难、烦躁，SpO2迅速下降至68%左右，HR80～90次/min上升至103～127次/min，BP无明显变化，予紧闭面罩加压给纯氧SpO2逐渐上升最高至80%，听诊右肺呼吸音较左侧稍下降，双肺呼吸音粗，未闻及啰音及哮鸣音。立即再次气管插管，吸入纯氧SpO2缓慢上升，最高至87%（20～30min），期间动脉血气分析提示pH7.13，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）64.1mmHg，动脉血氧分压（PaO2）74mmHg（提示通气及换气功能障碍），纤支镜下双肺各叶开口未见异常。
手术医生听诊双肺呼吸音不对称，右肺呼吸音较左侧稍有下降，不排除气胸可能，停止机械通气后，于右锁骨中线第2间隙诊断性胸腔穿刺，未穿刺出气体。心胸外科医生会诊后，再次纤支镜检查，右肺尖段开口可见少许淡红色血性分泌物，右肺中下叶及其他肺段可见少许痰液。期间SpO2在86%～92%之间波动，多次吸痰，可吸出少许透明分泌物，SpO2短暂上升至94%后再次下降，PETCO2维持在38～45mmHg之间，复查动脉血气分析提示pH7.256，PaCO249.6mmHg，PaO278mmHg（提示通气功能较前改善，但仍存在持续的换气功能障碍）。
后简易呼吸器辅助送入重症监护病房（ICU）。将患者从推车移至ICU病床后，SpO2迅速上升至98%，15min左右再次下降，上调呼气末正压（PEEP），SpO2短暂上升后多次下降，SpO2维持在90%～93%之间，但HR增快，伴BP下降，右侧呼吸音明显下降，出手术室后3h，带气管导管进行胸部CT检查提示右侧大量气胸，左肺下叶及背段实变可能（图1D、E、F）。予以紧急床旁胸腔闭式引流术后患者鼻导管吸氧下SpO2维持在90%～94%之间，手术后48h转回普通病房，胸腔闭式引流术后约24h复查胸部CT提示右侧肺复张可，但双肺下叶及背段实变可能（图1G、H、I）。术后10d复查胸部CT，病变较前明显吸收（图1J、K、L）
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