1 临床资料
患者男，55 岁，左前臂、背部红肿热痛 4 d。2 d 前患者曾于外院就诊，予以抗生素及莫匹罗星软膏 治疗( 具体不详) 后效果不佳，遂来本院。体检: T 36. 7 o C，P 95 次/min，R 20 次/min，BP 100 /62 mmHg， 一般情况可，心肺腹( － ) ，长期吸烟，既往否认“糖 尿病、冠心病、高血压”等慢性病史，否认“乙肝、结 核”等传染病史。皮肤科情况: 左前臂、背部分别可 见一大小约 3 cm × 3 cm 皮肤红肿，局部皮温增高， 皮色暗红，局部皮肤破溃，有渗液，触痛明显( 图 1) 。 入院后血常规示单核细胞 1. 13 × 109 /L，单核细胞 百分比 12. 2% ，淋巴细胞百分比 15% ，中性粒细胞 数 6. 63 × 109 /L，CRP 14. 8 mg /L; 血脂: 低密度脂蛋 白胆固醇 3. 58 mmol /L，高密度脂蛋白胆固醇 1. 02 mmol /L; 肝 功 能: 谷 氨 酰 基 转 移 酶 79 U/L; 血 糖 4. 78 mmol /L; 肾功能、凝血全套、二便常规等未见明 显异常，乙肝、HIV、梅毒等感染标志物、肿瘤标志 物、自身免疫抗体等均未见异常。胸部 CT 示: ①慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡形成，左肺上叶及下叶 少许感染; ②双肺散在纤维灶; ③双侧胸膜局部增 厚; ④扫及肝内小钙化灶及低密度结节影。左前臂 浅表彩超示: 左侧锁骨上区域皮下查及一个大小约 25 mm × 11 mm 混合回声团，内部见大小约 10 mm × 9 mm 液性暗区，透声可; 周边血流信号较丰富; 左 前臂皮肤红肿处皮下软组织肿胀增高，范围约 47 mm × 37 mm，最大厚度约 17 mm，内查及小片状低 回声区，血流信号较丰富。结合以上检查结果入院 初步诊断为: ①皮肤多发性脓肿; ②慢性支气管炎; ③肺气肿。反复送分泌物细菌培养 + 鉴定 5 次，脓 液细菌涂片及培养鉴定 2 次均显示分离出少量巴西 诺卡菌，血琼脂培养基为白色菌落，表面有皱褶; 菌 落涂片显示细长的菌丝，弱抗酸染色可见红色丝状 的抗酸阳性菌( 图 2) ，质谱鉴定为巴西诺卡菌。痰 液及血液细菌培养鉴定均未见细菌生长，结核菌涂 片未见抗酸杆菌。由于巴西诺卡氏菌临床少见，本 院未能做该菌的药敏试验。入院后给予头孢匹胺和 盐酸左氧氟沙星注射液常规消炎抗感染治疗，中药 予以普济消毒饮消肿排脓，并行左前臂脓肿切开引 流术，取出脓液约 1 mL 送细菌培养，术后仍同前抗 感染治疗，加强术后切口换药。脓液细菌培养鉴定 结果示: 巴西诺卡氏菌感染。后停用头孢匹胺，因未 做药敏试验，故选择经验性用药阿米卡星注射液抗 感染治疗。期间患者诉稍有咳嗽、咳痰，未见发热， 痰液、血液细菌培养鉴定均未见细菌生长; 予以盐酸氨 溴索化痰止咳，并建议患者行上腹部增强 CT 检查明确 肝内低密度结节性质，患者未予以配合进行该检查。 更换阿米卡星治疗 1 周后脓液分泌明显减少，术后伤 口逐渐收口，效果明显。因患者要求出院，未能进一步 进行后续治疗，出院医嘱患者口服复方磺胺甲噁唑片 6 周加强巩固治疗，并定期随访。出院 1 个月后随访，患 者诉伤口已结痂，部分皮损愈合，恢复良好( 图3) 。
2 讨论
诺卡菌病是由诺卡菌感染引起的急性或慢性化 脓性( 偶为肉芽肿性) 疾病［1］，该病虽分布于世界各 地，但并不常见。病原诺卡菌属为革兰阳性需氧放 线菌［2］，广泛存在于土壤中，对人类致病的类型目 前有 3 种: 星形诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌， 该菌多经外伤进入皮肤，也可由呼吸道或消化道进 入人体感染发病。在我国多以星形诺卡菌最常见， 临床上巴西诺卡菌较少见。诺卡菌寄生于土壤腐物 中，可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要 的传染途径，也可经破损皮肤或消化道进入人体引 起局部和全身感染，常见的类型有肺诺卡菌病、脑诺 卡菌病、播散性诺卡菌病和皮肤诺卡菌病，而本例正 属于皮肤诺卡菌病。皮肤诺卡菌病可分为原发性感 染和继发性感染，继发性常见于脏器病变的直接蔓 延和系统性的血行播散，原发性皮肤诺卡菌病临床 较少见，多由外伤引起，并且多见于巴西诺卡菌感 染［3］。有国外研究［4］发现，74 例皮肤原发性诺卡菌 病患者 80% 都有外伤史，故外伤是原发性皮肤诺卡 菌病的重要危险因素之一［5］。另有报道显示，农作 物刺伤、注射感染和昆虫叮咬也是引起皮肤诺卡菌 病的危险因素［6-8］。该病例在刚入院时未进行详细 的病史收集，后经呼吸科会诊追问病史得知患者为 宰鱼工作员，既往 2 年里有多次野生鱼刺刺伤史，此 次发病前 2 ～ 3 d，分别被野生桂鱼和水蜂子鱼的鱼 鳍刺伤，当时未曾留意，故分析该患者是被野生鱼刺 刺伤皮肤而引起的诺卡氏菌局部感染。所以对此， 在临床问诊时必需详细询问患者的发病原因及发病 经过，有助于明确疾病诊断，避免造成漏诊和误诊。 诺卡菌病的诊断需要辅以病原学检查，目前最 常见的是细菌培养。诺卡菌的培养一般在 37 ℃ 需 氧条件下，不需要特殊培养基，2 ～ 7 d 可出现菌 落［9］。菌落表面会有皱褶、颗粒状样表现，而巴西 诺卡菌菌落表面有白色菌丝生长［5］。本患者的脓 液细菌学培养及鉴定提示有少量巴西诺卡菌生长， 但遗憾未能留下菌落生长图片。另外诺卡菌病容易 引起肺部感染和脑部感染，尤其是免疫力低下的患 者或有慢性基础疾病者，故在临床上应注意患者是否 存在发热、咳嗽咳痰或咯血、脑膜刺激征等症状，及时 排除肺部、脑部及播散性感染。本病例的细菌培养检 测仅有脓液分泌物中检测出了致病菌，痰液、血液的 反复培养鉴定均未见巴西诺卡氏菌，故患者的临床症 状并不复杂，仅为单纯的皮肤诺卡菌感染，其咳嗽咳 痰应是慢性支气管炎、肺气肿引起。诺卡菌病的鉴定 除了传统的细菌培养外，现代分子生物学技术鉴定也 逐渐发展并成为该病的主要诊断方法［5］，如 16rRNA 基因测序、荧光定量 PCR，这些检测手段在一定程度 上优化了传统诊断方法的时间成本。 诺卡菌病的治疗可分为局部治疗和药物治疗， 局部治疗包括病灶切除、脓肿切开引流等，药物治疗 主要是抗生素治疗。其中磺胺类药物被认为是首选 药物，指南则［10］推荐选用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶联 合用药( SMZ-TMP) ，其疗程不少于 6 周。对于磺胺 类过敏、耐药或不耐受者，可选择米诺环素、阿米卡 星、亚胺 培 南、复 方 新 诺 明、利奈唑胺等替代药 物［11］。既往有报道认为阿米卡星在体外试验中对 诺卡菌的抗菌疗效最好，尤其是与其他抗生素联合 使用时［12］。还有报道显示诺卡菌对阿米卡星和利 奈唑胺的敏感率几乎为 100%［13］。本例患者住院 期间初期使用头孢匹胺和盐酸左氧氟沙星抗感染， 又行脓肿切开引流术及中药外敷等治疗后伤口一直 未见明显改善，在确认巴西诺卡菌感染后根据经验 使用阿米卡星注射液静滴治疗 1 周后患者伤口情况 明显好转，脓液分泌物明显减少，出院 1 个月后电话 随访患者自诉伤口已结痂，创面恢复良好，可见巴西 诺卡菌对阿米卡星的敏感性较强，其临床治疗效果 较好。目前本病常用［2，9，11］的治疗方法均是输注一 种抗生素( 阿莫西林、亚胺培南、帕拉西林) 配合口 服复方新诺明治疗，未有统一的治疗标准，其治疗效 果和预后也不相同。虽然该病例未行药敏试验，其 经验抗生素治疗情况较良好，但作为确切的临床治 疗对于抗生素的选择还是应根据药敏试验结合患者 的感染程度、免疫力情况及药物毒性等方面作判定。
参考文献略。
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