病 例
患者高某某，３０岁，Ｇ０Ｐ０，因“未避孕未孕１＋年”入北京协和医院诊治。平素月经规律，６ｄ／２８～３０ｄ，量中等，无痛经。试孕１＋年，性生活正常，１～２次／周。丈夫精液检查未见异常。测ＬＨ试纸及超声卵泡监测，均提示有排卵。一月前于外院行Ｘ线子宫输卵管造影（ＨＳＧ）提示：双侧输卵管未显影（图１）。因患者有强烈的自然受孕意愿，要求行腹腔镜进一步明确诊断。术前评估：月经周期第４天性激素六项：ＦＳＨ６．４４Ｕ／Ｌ、ＬＨ５．５７Ｕ／Ｌ、Ｅ２１９４．５１ｐｍｏｌ／Ｌ、Ｐ１．１５ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｔ２．１５ｎｍｏｌ／Ｌ、ＰＲＬ３８．６３ｎｍｏｌ／Ｌ。月经周期第１０天行妇科彩超（经阴道超声）示：子宫内膜厚约１．１ｃｍ，回声不均，内见多处中高回声，较大者位于宫腔中部，０．９ｃｍ×０．４ｃｍ，边界尚清；ＣＤＦＩ：内见点状血流信号，不除外内膜小息肉；子宫多发小肌瘤。妇科查体未见明显阳性体征。入院后行宫腹腔镜联合检查。腹腔镜下见：膀胱腹膜反折及侧盆壁腹膜多发腹膜型内膜异位病灶（红色病变）２ｃｍ×１ｃｍ、２ｃｍ×２ｃｍ（图２Ａ）；右圆韧带与阔韧带前叶间２ｃｍ×１ｃｍ内膜异位病灶（白色病变）（图２Ｂ）；子宫直肠窝及右宫骶韧带散在紫蓝色内膜异位病灶１ｃｍ×０．５ｃｍ；子宫右前壁３ｃｍ肌壁间肌瘤、右前壁１ｃｍ×０．５ｃｍ浆膜下肌瘤；左输卵管可见０．５ｃｍ、１ｃｍ马氏囊肿两枚，右输卵管中外１／３走形迂曲略僵硬，双输卵管伞端呈破絮状。通液见双侧输卵管通畅（图２Ｃ、Ｄ）。宫腔镜下见：宫腔形态正常，内膜偏厚、多发粉色息肉样凸起，双输卵管开口可见（图２Ｅ）。术后诊断：腹膜型子宫内膜异位症（ＡＦＳＩ期，ＥＦＩ９分）。根据术中情况，术前ＨＳＧ提示的输卵管近端梗阻为假阳性。
病例警示
一、子宫输卵管造影近端梗阻的“假阳性”ＨＳＧ是目前评估输卵管通畅性的重要和首选的筛查方法，但存在约１６～４０％的假阳性现象［１］。可通过腹腔镜下美蓝通液术（诊断输卵管通畅性的“金标准”）进行比对，验证输卵管的通畅情况并寻找其中的病因。据文献报道，ＨＳＧ的假阳性与输卵管痉挛、摄片时机、医生的操作技术以及多种不明确因素有关，常见的原因如下：１．输卵管痉挛：好发于输卵管近端的痉挛现象是造成输卵管梗阻假象的常见原因，其诱因可能包括：精神因素、疼痛刺激、造影剂刺激等。输卵管间质部的解剖学特征（埋藏子宫肌层、管腔本身就很细）使其最有可能因发生痉挛而造成输卵管自根部不通的假性梗阻现象［２］。２．操作技术因素：包括宫腔内导管的位置、球囊充盈的大小、造影体位的选择、宫腔内气泡的多少等。３．其他病因：有研究表明激素水平也有可能导致输卵管的功能性梗阻，比如输卵管在排卵期受雌激素影响，存在短暂的功能性关闭状态。另外，子宫内膜异位症的宫腔局部存在雌激素分泌异常、孕激素抵抗等病理生理基础，输卵管管腔内常存在一些未经吸收的黏液栓，都可造成ＨＳＧ上的近端梗阻状态［３］。
二、子宫内膜异位症对输卵管的影响子宫内膜异位症（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ，ＥＭ）是育龄期女性的常见病，也是女性不孕症的常见原因，约４０％～５０％的患者合并不孕。在不孕症女性中，ＥＭ的发病率可达２５％～５０％［４］。尽管绝大多数ＥＭ患者的输卵管是通的，除非合并感染、继发严重的粘连也可能出现结构性改变，但非梗阻性微小病变以及运输卵细胞及受精卵能力下降［５］的功能性问题仍是广泛存在的。
（一）ＥＭ对输卵管结构的影响
１．输卵管通畅性：郑兴邦等［６］发现，ＨＳＧ提示输卵管近端梗阻但腹腔镜检查证实其为假阳性的患者，往往合并腹膜型的子宫内膜异位症，说明轻型ＥＭ可以引起输卵管的功能障碍，通常表现为近端梗阻，而且一般是暂时性的。另一项对照性研究也提示，在合并ＥＭ的不孕症患者中，ＨＳＧ中输卵管阻塞的假阳性率明显升高［７］。其假阳性可能由黏液栓、组织碎屑等非定型物质潴留引起，也可能为一过性的管腔痉挛或狭窄。
２．输卵管病变类型：ＥＭ相关的输卵管病变可呈现多种类型，输卵管周围粘连、输卵管包茎、输卵管卷曲、副输卵管、输卵管伞粘着、输卵管憩室、输卵管副伞口等微小病变相对常见，而输卵管积水则相对少见，这些病变可能导致输卵管功能异常及女性生育力下降，造成不孕、异位妊娠等［８］。Ａｂｕｚｅｉｄ等［８］研究发现，与非ＥＭ的不孕症患者相比，合并早期ＥＭ的不孕症患者输卵管伞端病变的发生率明显升高。在Ⅰ～Ⅱ期ＥＭ患者中，虽然出现严重的盆腔腹膜粘连的情况较少，但可以见到多种特殊形态的输卵管病变。盆腔内的炎性环境及多种炎症因子可造成输卵管伞和管腔功能的异常［９］。在存在输卵管副伞开口的不孕症患者中，９０．５％的患者（１９／２１）同时合并Ⅰ期或Ⅱ期ＥＭ，经手术干预后，可以提高自然妊娠的概率［７，９］。
３．输卵管微观结构的改变：Ａｎｔｏｎｙ等［１０］研究发现，早期的ＥＭ合并不孕症的患者，腹腔镜下往往见不到明确的输卵管结构的异常，但有高达２８．５％的ＥＭ患者存在输卵管黏膜微观结构的损伤，如黏膜的轻微粘连、结节的形成、黏膜皱襞的消失等等，而此类黏膜的微观损伤也与患者自然妊娠的概率密切相关。
（二）ＥＭ对输卵管功能的影响输卵管的运输功能取决于三方面因素，由外向内分别为：输卵管肌层结构、黏膜层纤毛活动和输卵管内液。Ｘｉａ等［１１］研究发现，ＥＭ患者输卵管壶腹部和峡部的纤毛细胞比例均可见明显的减少。ＥＭ（尤其是轻型ＥＭ）的患者可存在输卵管肌层收缩力及收缩频率下降［１１］的情况，导致输卵管功能障碍。另外，盆腔内子宫内膜异位病灶的存在可以在一定程度上改变盆腔内环境，腹腔液中多种细胞因子的异常表达，也可以引起输卵管运输功能的障碍，总体造成不孕或输卵管异位妊娠。Ⅰ期、Ⅱ期ＥＭ患者，腹腔镜下盆腔内往往见不到明显的解剖结构的改变，但手术干预（如盆腔子宫内膜异位病灶电灼术）后能明显提高自然妊娠率［１２］，可能与盆腔内环境的改变、腹腔液及输卵管内液成分的改善、输卵管功能的好转有关。综上所述，输卵管近端阻塞的病因有很多，除了因为盆腔炎性疾病导致的输卵管近端真性梗阻外，很大一部分原因是因为痉挛或子宫内膜异位症导致的近端管腔的暂时性梗阻。因此，ＨＳＧ的输卵管近端阻塞状态不应该作为最终诊断，需结合患者的病史及相关检查资料，综合全面地考虑可能存在的盆腔病变。推荐对这类患者及时行宫腹腔镜的联合检查，尽早发现可能导致不孕的真正原因并进行及时处理。
参考文献略。
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