临床资料
患者女性，58岁，2019年3月因“右膝关节疼痛5年，左膝关节疼痛1年”入院，于我院摄全下肢X线片提示双膝关节退行性病变（图1a），门诊拟“双膝关节退行性病变”收入院。查体：双膝关节轻度内翻畸形，双膝关节内侧间隙压痛，右膝关节浮髌试验阳性，左膝关节活动度0°～100°，右膝关节活动度0°～115°，双膝关节髌股研磨试验阳性，肌力正常，其他实验室检查均为阴性。术前完善相关检查检验，排除手术禁忌。术前影像学测量指标：左膝关节截骨间隙9．3mm。于入院后第2天在全身麻醉下行左膝关节开放楔形胫骨高位截骨（OWHTO）联合TomoFix锁定钢板内固定术。术中双平面截骨，根据术前下肢力线得出截骨所需纠正的角度，用骨刀及撑开器撑开截骨间隙，谨慎操作避免外侧皮质骨折，C形臂X线机透视见力线满意及合页完整后用TomoFix锁定钢板固定。术后第1天床旁摄左膝关节正侧位X线片见外侧合页正常（图1b）。术后4d患者出院。术后1个月复查时，膝关节正侧位X线片示：左膝关节外侧合页骨折（图1c）。考虑患者左膝关节延迟性TakeuchiⅡ型外侧合页骨折。患者否认外伤史，且未诉不适，患肢屈曲活动可，可负重行走，考虑下肢力线角度未丢失，骨折处较稳定，断端出现骨痂愈合迹象，嘱患者减少负重活动及支具保护等保守治疗，逐月复查。术后2个月（图1d）、3个月（图1e）、4个月（图1f）、6个月（图1g）、7个月（图1h）复查左膝关节正侧位X线片或全下肢X线片未见骨折处位移，骨折处逐渐愈合。术后7个月，患者自诉左膝关节恢复良好，症状较前明显改善，右膝关节疼痛较前显著，患者手术意愿强烈，于2019年10月5日，在全身麻醉下行右膝关节OWHTO联合TomoFix锁定钢板内固定术。术中透视见力线满意，合页完整，术后嘱患者6周内拄双拐部分负重，术后6周逐渐负重。术后3d膝关节正位X线片（图1i）示：右膝关节内侧间隙较前增宽，外侧合页完整，未见骨折。右膝关节术后1个月（图1j），3个月（图1k），6个月（图1l，1m）双膝关节正位X线片或全下肢X线片示：右膝关节胫骨高位截骨术后未见异常，左膝关节外侧合页骨折处骨折端愈合，双下肢力线正常。末次随访，患者双膝关节活动度良好，双膝可完全负重行走，未诉其他不适。
讨论
在膝关节骨性关节炎的中期，OWHTO是缓解膝关节疼痛、延缓膝关节退变的有效措施。既往Mate分析也表明，与单髁置换术中短期临床效果比较，胫骨高位截骨术治疗内侧间室骨关节炎是一种比较好的选择方式。而OWHTO术后最常见的并发症就是外侧合页骨折。既往文献统计，外侧合页骨折的发生率15．6％～25．4％。既往研究发现，外侧合页骨折会导致截骨后胫骨初始不稳定，进而发生截骨部位微动增加、矫正度数丢失、截骨延迟愈合甚至不愈合等并发症的发生，因此外侧合页骨折的预防及处理就显得尤为重要。
（1）外侧合页骨折的发生原因。在术中，TakeuchiⅠ型骨折形成的主要原因是截骨线过深，合页保留过窄，术中操作及人员配合出现偏差等；导致Ⅱ型骨折的主要原因是截骨线过低，下方的皮质骨较脆，易导致向截骨线以远的骨折；导致Ⅲ型骨折的原因是保留合页过宽，截骨深度不够，在撑开时导致经胫骨平台的骨折。既往研究发现，撑开间隙的过大与外侧合页端断裂密切相关。在术后，延迟性合页骨折，可能由于术中隐匿性骨折未发现、患者体重较大且过早负重、不合适的功能锻炼甚至再次外伤等原因引起。Schr觟ter等研究证实随着术后负重时间延长，可能导致外侧铰链断裂。
（2）预防外侧合页骨折的措施及个人体会。预防术后外侧铰链骨折的措施及笔者体会如下：①术中合页保留合适的长度，以1cm为宜。②合页位置位于干骺端，以导针指向腓骨头中上1／3或距外侧关节面1．5cm为宜，位置不要过低，下方的皮质骨容易发生合页断裂的情况。③截骨成功后应缓慢撑开截骨间隙，也可防止术中出现铰链的断裂。④选择合适配套的锯片，防止摆动幅度过大，导致合页的断裂。⑤完善术前准备，若患者截骨间隙过大，则应警惕术中合页骨折风险。⑥术中保证截骨处后方皮质的完全截开，截骨前间隙与后间隙比例在1∶2或2∶3，这样操作既可以预防合页的断裂又可保持正常的后倾角度。⑦坚强的内固定可有效保证截骨处的稳定性，选择合适的内固定材料既可保证术后负重的安全性，又是出现Ⅰ类骨折时的有效补救措施。⑧完善术后护理，普及科学的功能锻炼方法，防止患者过早的完全负重，减少术后合页骨折的风险。⑨Tomofix锁定钢板因具有较好的角度稳定性，对于稳定骨折可不做特殊处理，但需警惕术后骨折愈合延迟或不愈合，甚至矫正角度丢失的风险。⑩对于术中隐匿性骨折，笔者建议，若外侧铰链骨折的多种危险因素同时存在，术后可复查患肢膝关节CT，对于隐匿性骨折的鉴别诊断和及时干预具有积极意义。
（3）外侧合页骨折的处理。在术中，若出现TakeuchiⅠ型骨折，因骨折端较为稳定，术中坚强的内固定（如Tomofix锁定钢板内固定）可以对外侧铰链断裂处起到加压作用，通过加压的方式使得骨折端贴合，利于术后愈合。若出现TakeuchiⅡ型骨折，因骨折处不稳定，在坚强内固定加压的同时，笔者建议截骨处植骨，特别是截骨间隙较大的患者。若出现TakeuchiⅢ型骨折，因属于关节内骨折，在复位后，考虑坚强的内固定及植骨也不能稳定胫骨平台处的骨折端，则需经外侧加用拉力螺钉保护，以免骨折移位产生。对于术中难以发现的骨折，应注意术后延迟性外侧铰链断裂。本例患者就属于术中透视未见外侧铰链断裂，术后1个月发现外侧铰链骨折，患者可部分负重行走，且未见明显外翻畸形（过度纠正＜3°），因此建议患者减少负重活动，经保守治疗后外侧铰链断裂处及截骨处愈合良好。既往Seung－Beom等研究发现，未移位（＜2mm）外侧铰链断裂的患者经保守治疗可逐渐治愈，无须手术治疗。若术后出现患肢矫正过度导致外翻畸形明显（过度纠正＞3°），患肢因外翻疼痛剧烈或内固定物的失效，笔者建议再次手术或翻修手术，术中坚强内固定以纠正畸形。另外，发生TakeuchiⅡ型及Ⅲ型骨折的患者，应根据具体情况适当延长完全负重的时间，定期复查患肢膝关节正侧位X线片，影像学发现骨痂形成才能完全负重。
综上所述，本例患者双侧胫骨高位截骨术后随访1年，左侧膝关节延迟性Ⅱ型外侧合页骨折在保守治疗后逐渐愈合，术后双膝关节症状较术前明显改善，患者术后恢复满意。针对外侧铰链骨折的发生原因，应采取积极的预防措施，以减少术后并发症的产生。
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