病例男，46岁，以“左侧睾丸增大2年余”为主诉入院，体格检查：双侧精索明显增粗，双侧阴囊未见明显异常，双侧睾丸体积增大，质地硬且有沉重感，表面尚光滑，未触及明显结节及明显压痛，透光试验（-）。
实验室检查：感染结核T细胞检测（A孔及B孔检测法斑点数）均明显升高，肿瘤标志物等检验结果未见明显异常。睾丸超声结果示：双侧阴囊壁增厚，双侧睾丸体积增大，于左睾丸中上部见低回声，范围约4.6cm×3.2cm，形态不规则，边界欠清晰，边缘及其内见较稀疏点状、条状血流信号，其与周边软组织紧邻，局部睾丸白膜显示不清（图1），与左附睾界限不清；右侧附睾走行区见低回声，局部与阴囊壁界限不清，右睾丸鞘膜腔内见无回声，其内可见分隔（图2）。
图1左侧睾丸及附睾彩色多普勒超声图像：左侧睾丸中上部可见低回声，呈相互融合样，边缘及其内可见稀疏点状血流，与左侧附睾界限显示不清。图2右侧附睾及睾丸二维超声图像：右侧附睾内呈低回声，鞘膜腔内无回声伴有分隔。
睾丸增强CT：增大的左侧睾丸见囊实性混杂密度影，增强后见分隔样环形强化，右侧睾丸周围伴大量包裹液体密度影及局部分隔，增强扫描见明显不均匀强化（图3）。影像学检查均提示为：左睾丸占位性病变；右侧附睾异常肿大或睾丸占位性病变，右睾丸鞘膜积液伴分隔。择期行超声引导下右附睾区低回声、左睾丸及周围组织低回声穿刺活检，镜下结果示：组织内局部见上皮样细胞、组织细胞增生聚集，局部伴坏死，病理诊断为右附睾区、左睾丸及左附睾肉芽肿性病变伴坏死，结核杆菌核酸检测支持为结核，免疫组化：CD68（+），CK（-）；分子病理结果：Trcr（+）（图4）。
图3双侧阴囊增强CT图像：双侧睾丸增大，呈分隔样环形强化。图4病理图（HE）：上皮样细胞、组织细胞增生聚集。
讨论
男性生殖系统结核通常是由肺、肠或泌尿系统结核传播而来，其中附睾结核比较多见，单纯性睾丸结核少见，睾丸结核传播途径多见于附睾结核的直接蔓延，也可见于血行播散，目前多认为其是附睾结核的晚期并发症。睾丸结核超声声像图根据睾丸结核的病理过程分为5种类型：肿块型、脓肿液化型、弥漫结节型、窦道型以及混合型，其中弥漫结节型最为多见，认为其为睾丸结核的特异性超声表现，肿块型发病率少见，根据超声图像，本病例为肿块型睾丸结核，即睾丸内可见实性肿块回声，但血流不丰富，病灶位于中上部，可能与睾丸门从此处进入有关，同时病灶与附睾的界限显示不清，故可认为其传播方式可能与附睾结核直接蔓延所致；睾丸内病灶界限不清，呈融合型，可能与睾丸内病灶相互融合有关，与以往文献报道相似。
本病例中双侧附睾及左侧睾丸出现异常，而右睾丸未见明异常，通常认为因附睾尾部血流丰富，附睾结核多先发生于尾部，逐渐蔓延至整个附睾及睾丸，所以右侧睾丸未累及；另外一种原因可能是因为生理解剖因素先累及左侧睾丸有关，因为左侧精索静脉呈直角直接进入肾静脉，故左侧精索静脉易发生曲张，使左侧附睾及睾丸血液回流障碍进而导致组织活力降低，增加了睾丸及附睾结核的易感性。
增强CT通常肿块型睾丸结核CT表现为多发低密度病灶、大小不等、边界不清晰，增强呈不增强或呈环形增强，可能与结核的病理基础有关，本病例CT显示病灶呈混合性密度，可能与结核干酪样坏死有关。超声及增强CT检查结果均提示本病灶血流不丰富，分析其原因可能与与其干酪样坏死、结核结节、肉芽肿或纤维化等病理过程使附睾或睾丸血管血流减少。本病例中还可见睾丸鞘膜积液伴分隔，可能与结核累及睾丸鞘膜，使浆液纤维蛋白或脓性渗出物，使积液中出现了分隔。
睾丸结核的超声表现及CT表现因其不同病理过程会出现不同的影像学表现，故睾丸结核需要与睾丸肿瘤或炎症进行鉴别：①精原细胞瘤：睾丸肿瘤中多见于精原细胞瘤，通常表现为单一孤立肿瘤或者肿瘤几乎累及整个睾丸，血流较丰富，内部很少出现钙化，患者多有隐睾病史；②淋巴瘤：临床中少见，多表现为睾丸肿大，肿瘤回声呈结节样或弥漫性样改变，常累及睾丸及附睾；③炎症：睾丸体积呈弥漫性肿大，血供丰富且规则，而结核病灶内部可出现钙化，结核侵袭能力更强，可破坏白膜和阴囊。
总之，若附睾与睾丸同时出现病变，且多发生于左侧睾丸者，结合临床资料及结核病史，需要考虑到睾丸结核的诊断，因超声对于睾丸无危害，且对于睾丸结核病变的诊断具有一定的临床价值，但最终的诊断仍然需要病理，故超声检查可作为睾丸结核诊断的首选检查方法，仔细观察睾丸大小、形态、血流及肿物与周围组织的关系等，结合临床，避免误诊。
来源：郑朋超,王学梅,桑亮,汪惠鹏.双侧附睾及左侧睾丸肿块型结核影像学表现1例[J].中国临床医学影像杂志,2020,31(05):378-380.
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