胆管细胞癌发生脊柱骨转移少见，以溶骨性病变为主；而脊柱成骨性转移瘤罕见，仅约占脊柱转移瘤的1.6%；国内文献鲜有报道胆管细胞癌脊柱成骨性转移瘤。本院脊柱外科收治1例胆管细胞癌源性、成骨性脊柱多发转移瘤患者，现报告如下。
临床资料
患者，男，57岁，因“胸背部疼痛3个月，加重1个月”于2018年1月17日入院。患者3个月前无明显诱因出现胸背部疼痛，局部分布，与活动状态无关。1个月前患者自述症状明显加重，口服镇痛药物效果差。患者因肝部占位于2016年12月12日行腹腔镜下肝癌切除术，术后病理回报示中分化胆管细胞癌，免疫组化示：CK19（+）、HSP70（+）、GS（弱+）、Hepatocyte（-）、GPC-3（-）、AFP（-）、Ki67（局部30%+）。术后辅以化疗等；后因肿物复发行肝动脉化疗栓塞术、彩超引导下肝肿物射频消融术等治疗。术后9个月出现胸背部疼痛，未予以重视；术后12个月自感胸背部疼痛症状明显加重，住院治疗，胸背部棘突压痛（-）、叩痛（-），查胸椎CT（图1a）、MRI（图1b）、骨扫描（图1e）。初步诊断为“胸椎体占位性病变（T11、T12）、胆管细胞癌术后”，占位性质考虑胆管细胞癌骨转移可能性大，为求进一步明确诊断胸椎体占位性质、局部治疗，故考虑行局麻下手术治疗、术中留取病理送检。排除手术禁忌后，于2018年1月25日在局部麻醉下行PVP术治疗，术中穿刺病椎质硬，穿刺留取病理、注入骨水泥约2ml（图1c），术后病理（图1d），免疫组化显示：CK-7（+）、CK-19（+），提示癌细胞胆管源性。术后患者自述胸背部疼痛症状较前明显减轻。PVP术后3个月复查骨扫描（图1f）、胸椎CT（图1g、1h）可见多节段脊柱转移瘤，继续至肿瘤科、放疗科诊治。
讨论
脊柱转移瘤是一种以溶骨性病变为主的恶性骨肿瘤，常继发于乳腺癌、肺癌、肾癌、消化道肿瘤等原发癌，甚至引起骨相关事件（SREs）。与之相比，原发性肝癌（肝细胞癌或肝内胆管细胞癌）来源的骨转移瘤仅占0.32%，且成骨性病变仅占肝癌骨转移瘤的7.8%，成骨性病变较为罕见，预后较差。脊柱转移瘤部位以胸椎最多见（70%），其次为腰骶椎（20%）、颈椎（10%）。胆管细胞癌具有高侵袭性、高转移率、高复发率的特点，发生骨转移若得不到及时诊治可能引起严重并发症，影响预后，应引起足够重视。脊柱转移瘤临床主要表现为不同程度的疼痛、病理性骨折及脊髓神经受压等症状。肿瘤细胞呈膨胀性和浸润性生长，突破椎体皮质，对硬膜囊、神经根等产生压迫作用；肿瘤破坏相应节段椎体，骨质破坏形成微小骨折，长期脊柱稳定性降低，导致病理性骨折；局部炎症反应、硬膜外静脉丛曲张、骨组织内压力升高、骨膜牵拉等，可能是脊柱转移瘤患者出现疼痛症状的主要原因。本例患者疼痛主要考虑为肿瘤对局部骨组织的浸润作用。成骨性脊柱转移瘤患者，几乎不合并脊髓功能障碍，神经功能极少受损。在临床工作中，骨扫描并不作为胆管癌的常规筛查项目，大多仅用于有骨痛、病理性骨折的患者，而往往此时患者已处于疾病晚期，经治疗后患者生存率并不容乐观，因此，尽早明确诊治对患者生存至关重要。参与恶性肿瘤骨转移的分子众多且相互之间联系复杂，主要由成骨细胞和破骨细胞介导。目前对溶骨性病变相关机制的研究较多，主要有RANK-RANKL-OPG系统、TGF-b和PTHrP介导的恶性循环、白介素IL等参与此过程；而导致成骨性病变机制的研究尚缺乏，一般认为参与的分子主要包括：Wnts信号通路、骨形态发生蛋白（BMPs）、内皮素1（ET-1）、信号素3A（Sema3A）、CX3趋化因子配体1（CX3CL1）等，且与肿瘤微环境相互影响。
目前脊柱转移瘤的治疗主要包括放疗、化疗、手术治疗，但尚无统一治疗标准。手术治疗大多是姑息性的，即通过切除占位瘤体、脊髓减压、重建脊柱稳定性等改善患者症状；近年立体定向放射治疗（SBRT）得到较快的发展，与传统的外照射疗法相比，SBRT具有不依赖肿瘤组织学特性、对周围组织损伤小、持久控制肿瘤的优点；经皮椎体成形术以其快速止痛、创伤小、可负载化疗药物等优点广泛应用于临床，但其仅作为一种姑息性治疗方案。基于本例患者病情，若行开放性手术创伤大、切除瘤体手术风险高、不能改善生存期，并有可能促进癌细胞扩散入血加速转移等；而经皮椎体成形术创伤小，可同时穿刺取病理进一步明确诊断和注射骨水泥进行治疗，对患者机体打击小、并发症少等。PMMA借助其热效应、细胞毒效应、骨水泥固化阻断肿瘤血供等在病灶处发挥抗肿瘤效应，极少引起癌细胞的扩散，缓解疼痛症状疗效明显。本例患者瘤体位于椎体内，无脊髓受压、脊柱不稳的表现。综上，于局麻下行经皮T12椎体成形术，辅以射频消融术，临床效果可，后依据病理和免疫组化结果继续行对症靶向药物治疗。脊柱转移瘤患者生存期主要取决于原发肿瘤、是否存在内脏转移、治疗方式等，从数月至数年不等。
Dowsiriroj等报道了55例胆管癌脊柱转移瘤患者，无论行姑息性手术治疗、放疗，中位生存期约为4个月；但Goodwin等的研究表明，仅接受手术治疗患者，中位生存期约为7个月，而接受手术、放疗或化疗综合治疗的患者，中位生存期约为13.5个月，确诊肝癌脊柱转移瘤后患者3、6个月，1、2、5年的总体生存期分别约为95.2%、83.0%、28.6%、2.0%、1.4%。此差异可能与患者样本量、纳入标准有关，仍有待大宗试验进行探究。
胆管细胞癌等恶性肿瘤脊柱骨转移患者，大多仅在出现疼痛症状或影像学检查无意中发现异常时才行骨扫描检查，可能延误疾病的及时诊治，故建议该类患者依据个体化情况适时行骨扫描或CT检查，以采取有效预防、治疗方案。而脊柱肿瘤切除术后复发、新发骨转移仍是不容忽视的难题，严重影响患者的生存和预后；本例患者半年内出现了颈胸腰、左髋等部位的多发转移，预后较差。总之，脊柱转移瘤的治疗，在综合考虑患者的年龄、预期寿命、肿瘤的负荷及功能状态基础上，以Tokuhashi及Tomita改良评分系统等预后评价系统为指导，放疗、化疗、手术治疗有机结合，强调个体化治疗方案、多学科协同诊治，以期达到更好的治疗效果、更佳的预后。
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