3 讨论
ACPO是一种以无机械原因结肠急性扩张为特征的罕 见且可致命的疾病，患病率约0.4%。ACPO通常与妇产科 及盆腔手术、外伤或整形手术、感染、心肺疾病、药物（麻醉 性镇痛药、阿片类药物、抗抑郁药、皮质类固醇、抗精神病 药物、钙通道阻滞剂、安眠药等）、脊髓麻醉、基础疾病（神 经系统疾病、免疫紊乱、内分泌疾病）、电解质紊乱、应激状 态（中枢分泌促肾上腺皮质激素释放因子）、体弱及严重烧 伤有关。极少情况下，可自发出现［2］ 。在年轻女性中，剖宫 产是最常见的诱发因素［3］ 。本病例发生在剖宫产术后，患 者既往有便秘及癫痫病史，妊娠期间及围手术期未停止口 服奥马西平抗癫痫药物，术中应用全身麻醉，术后应用止 痛泵（含有阿片类药物），这些均为诱发ACPO的危险因素。 ACPO 与通常的麻痹性肠梗阻不同，它是一种肠蠕动 功能紊乱的疾病，其病理生理学机制尚不清楚。一般认 为，肠内神经支配各肠段蠕动，中枢神经系统主要起到调 节肠蠕动的作用。肠内神经有各种神经递质负责调节平 滑肌的收缩和松弛。中枢神经系统中的脊髓胸腰段交感 神经对肠活动有抑制作用，骶丛神经的副交感神经（S2～ S5）及第十对脑神经迷走神经对肠活动有促进作用［4］。 ACPO 的病因目前尚不明确，可能是多因素共同作用的结 果，部分学者认为ACPO与乙酰胆碱等神经激活递质的活 性降低及血管活性肠多肽等抑制性神经递质的活性增加 有关。最新证据更倾向于认为 ACPO 与交感神经过度兴 奋、副交感神经抑制有关。神经功能的紊乱导致结肠运动 减弱，近端结肠扩张，肠腔内压力增加，阻碍毛细血管循 环，最终引发肠道缺血、坏疽及穿孔。产后子宫收缩导致 结肠壁内机械感受器受牵拉，刺激交感神经［1］ ，而增大的子 宫压迫副交感神经丛［5］ ，这些成为产后及剖宫产术后易诱 发ACPO的原因。除此之外，剖宫产时可影响到子宫颈及 阴道旁骶骨交感神经等自主神经，亦可诱发ACPO。 ACPO可导致右半结肠及盲肠大面积扩张及腹腔内高 压，患者通常临床表现为腹胀、腹痛、恶心和（或）呕吐、便 秘，可伴有发热。起病时通常以无痛性腹胀为主要表现， 肠鸣音正常。当出现腹痛时，多考虑已出现结肠缺血穿 孔。若出现此类严重并发症时，可表现为全身毒性反应。 一旦延误诊断，急进的结肠扩张，继发的肠壁缺血、穿孔， 严重时可危及生命。ACPO通常发生于住院患者，每10万 人发生约100例，病死率为8%［6］ 。结肠穿孔与缺血的发生 率为 10%～20%，如发生肠穿孔或缺血，术后病死率升至 25%～30%，最高可达50%［7］ 。因此，早期诊断及适当治疗 可大幅度降低病死率。此外，患者高龄、基础健康状况差， 盲肠段直径增大、结肠减压不及时，均与病死率直接相 关［8］ 。本例中患者以无痛性腹胀为首发表现，随后出现腹 痛伴呼吸困难，查体腹部膨隆，全腹压痛反跳痛阳性，腹膜 炎症状明显，最终行手术治疗。 ACPO的诊断要点是排除机械性肠梗阻引起的结肠扩 张。因临床表现相似，需要辅助以影像学检查。首选腹部 CT，方便快捷，适用于大部分肠梗阻患者，对肠梗阻诊断的 敏感度和特异度分别达96%和93%［9］ 。此外，CT还可用于 除外有无肠缺血、肠穿孔、肠系膜上动脉血栓等其他严重 并发症。ACPO的患者CT上表现为无器质性梗阻，可见结 肠脾曲或周围非延续性部位的突然扩张。其次选择肠道 造影，对肠梗阻诊断的敏感度为80%，特异度高达100%，且 相关文献报道水溶造影剂对肠梗阻患者还具有治疗作 用。然而因其耗时长，且难用于高龄、病情较重的患者，现 很少选择。再次选择腹部X线片，当出现腹部压痛反跳痛 的腹膜炎体征时，用于除外肠道穿孔，此外腹部X线片还可 用于监测结肠扩张程度。但腹部X线片对诊断ACPO意义 不明显。本病例中患者完善了腹部CT，提示小肠及右半结 肠积气、肠管扩张，未见器质性梗阻，查体听诊肠鸣音正常，故考虑ACPO。 早期诊断和实时监测对于ACPO的诊治十分重要，一 旦出现肠穿孔、肠缺血、腹膜炎表现及全身中毒反应时，需 紧急手术干预。对于ACPO早期患者，应尽快开始药物及 支持治疗，每日监测腹部体征及生化指标，定期复查影像 学检查。
3.1 支持治疗 主要为禁食水，留置胃肠减压，静脉补液 （注意电解质平衡），尽量停用如麻醉性镇痛药物等可诱发 ACPO的药物［10-11］ 。避免应用高渗性缓泄类药物，该类药物 可导致肠道产气增多，诱发肠内压升高，造成肠道穿孔。 抬高髋部的俯卧位或胸膝位有助于肠道自主排气，起效 慢，通常在3～5d内起效。约70%的ACPO患者可通过保守 支持治疗缓解，但并发症发生率及病死率仍较高，分别为 6%和10%。依据目前数据库中所有可检索的剖宫产术后 ACPO 病例报道，剖宫产术后 ACPO 保守治疗成功率为 48.6%（34/70），病死率为2.7%（2/75），故对于剖宫产术后， 如保守治疗48～72h症状仍无缓解或保守治疗期间病情进 一步加重者，应重新评价治疗方案，并做出及时调整。
3.2 药物及内镜治疗 首选药物是新斯的明，在 1992 年 Hutchinson和Giffith等学者基于对ACPO病因的推测，首次 使用新斯的明治疗ACPO并取得良好的疗效后，多个前瞻 性试验证实了新斯的明治疗ACPO的有效性。新斯的明作 为一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，通过增加乙酰胆碱促进结肠 蠕动，进而治疗ACPO。目前，新斯的明在ACPO治疗中最 适当的剂量和用药方式尚存在争议。通常的使用剂量为 2.5mg，给药时间约 5min，给药方式为静脉注射，首次给药 有效率超过80%。新斯的明常于用药20～30min 后起效， 如首次用药3h后疗效不明显可重复给药，每日给药不超过 4 次［12］ 。除静脉注射外，亦可持续静脉泵入、皮下注射。 2011年White首次报道1例静脉泵入有效的病例，3次静脉 注射无效的患者后予以新斯的明5mg加入50mL生理盐水 以4mL/h静脉泵入24h后，患者症状明显缓解，随后多个临 床试验证实静脉途径用药的有效性。2018年Smedley等［13］ 对比新斯的明静脉注射（37 例）与静脉泵入（38 例）治疗 ACPO 的疗效，发现静脉泵入较静脉注射对缩小肠径更有 效，但心动过缓等并发症发生率较高，因病例有限，具体给 药方式的有效性尚需进一步研究。Frankel 等［14］ 开展了一 项前瞻性研究证实了皮下注射新斯的明的安全性，30例诊 断ACPO的患者直接采用皮下注射新斯的明，有效率高达 93%，且治疗过程中未出现心动过缓等并发症。鉴于肠胃 吸收差，生物利用率低，不推荐口服给药。如患者有心动 过缓、心肌梗死、哮喘、慢性阻塞性肺病、消化性溃疡、肾功 能不全、酸中毒等疾病或服用 β-受体阻滞剂，请谨慎使 用。新斯的明最常见的不良反应为心动过缓、低血压，故 使用新斯的明时必须在持续心电血压监护下才可使用。 如用药期间出现严重心动过缓，应紧急予以阿托品治疗。 新斯的明治疗 ACPO 的复发率为 17%～38%，相关临床研 究发现新斯的明治疗成功后，口服聚乙二醇可将复发率降 至0 ［15］ 。溴吡斯的明副反应少且可口服，现应用于ACPO患 者的治疗中。有相关文献证实溴吡斯的明对于治疗ACPO 患者的有效性及安全性，然而关于溴吡斯的明治疗剂量、 用药时间等问题仍需进一步研究。 针对新斯的明治疗失败的患者，可选用甲基纳曲酮治 疗。麻醉药品及镇痛药物的使用是诱发ACPO的主要因素 之一，甲基纳曲酮作为一种μ-阿片类受体拮抗剂，可有效 治疗因阿片类药物导致的严重便秘。2011年有学者报道 了 1 例应用甲基纳曲酮快速治愈 ACPO 患者的病例（应用 新斯的明治疗失败）后，多个临床试验证实了甲基纳曲酮 的有效性［16］ 。甲基纳曲酮的推荐应用剂量与体重有关。 对于体重62～114kg的患者，甲基纳曲酮12mg每隔1d皮下 注射，逐渐增加剂量至最大剂量。甲基纳曲酮最常见的不 良反应包括腹部痉挛性疼痛、腹泻、恶心和头昏眼花等。 此外，亦有个别文献报道爱维莫潘（外周的μ-阿片类 受体拮抗剂）、普芦卡必利（5-HT激动剂）的有效性，但其安 全性还需进一步研究。对于促进肠蠕动的药物，如红霉 素，相关文献报道了其治疗ACPO有效率是40%。 综上所述，ACPO首选治疗药物为新斯的明，给药途径 为静脉注射、持续性静脉泵入或皮下注射，建议治疗有效 后予聚二乙醇口服预防复发，如新斯的明无效，可应用甲 基纳洛酮治疗。除此之外，ACPO 患者可予以红霉素对症 治疗。 对于最大剂量用药无效且无缺血或穿孔迹象的患者， 可考虑采用内镜减压方式治疗。有相关研究发现内镜减 压的治疗效果及预后优于新斯的明，但内镜减压的有效率 及复发率仍存在争议［17］ 。但基于患者依从性、耐受性、安 全性及生活质量考虑，我们仍认为药物应作为大部分无禁 忌证患者的首选治疗手段［18］ ，如保守治疗48～72h后仍未 见好转或出现肠缺血、肠穿孔、腹膜炎表现时，酌情行外科 治疗。
3.3 外科治疗 目前，大多数 ACPO 患者可保守治疗成 功，对于没有腹膜炎和缺血表现者，应推荐尝试非手术治 疗手段。当ACPO患者合并肠缺血、肠穿孔、腹膜炎症状， 药物和内镜减压无效，则需外科干预。据报道，产后ACPO 患者的穿孔率高达43%。普遍认为盲肠直径越大持续时间 越长预示穿孔风险越高，现对盲肠所能耐受的最大直径尚 存争议，既往将盲肠的扩张极限值定义在9cm，但近年来多 个研究发现盲肠直径在12cm以下时穿孔率很低，当盲肠直 径达14cm时穿孔率达23%［19］ 。依据目前数据库中可检索 的剖宫产术后ACPO病例报道，保守治疗成功的肠管扩展 直径平均值为 9.3cm，保守治疗失败的肠管扩展直径平均 值为10.8cm，故不能完全依据影像学中盲肠直径决定是否 行外科干预。外科治疗主要有两种，肠造口或肠切除，无 论选择哪种术式，术后并发症发生率及病死率均较高。因 此，如药物与内镜减压治疗无效，应随时准备手术治疗。
结合检索到的病例报道，剖宫产术后ACPO发病年龄 19～42（30.77±6.02）岁，中位年龄为 31 岁，高龄产妇占 28.8%。大多数病例表现为进行性加重的腹胀、腹痛、伴或 不伴恶心呕吐。相关文献报道阿片类药物与ACPO发生风 险相关，然而所查文献中仅9例提及围手术期应用阿片类 药物，数据的缺乏无法明确这种关联的存在。本例患者出 现ACPO的原因可能包括以下方面：（1）癫痫病史，长期口 服奥马西平类药物。（2）既往长期便秘病史。（3）于全麻下 行剖宫产手术，术后应用止痛泵易发生肠道功能紊乱，剖 宫产术后子宫收缩，导致结肠壁内机械感受器受牵拉，刺 激交感神经，同时增大的子宫压迫副交感神经丛，全麻及 镇痛泵中相关药物的应用又使肠道蠕动减慢，这些均成为 诱发 ACPO 的因素。患者于术后 48h 出现无痛性腹胀，肠 鸣音正常，未排气，仅予以适当活动及外用辅助排气类药 物对症治疗，术后70h时，患者出现腹痛，肠鸣音正常，完善 全腹CT见结肠扩张，未见器质性病变所致原因，考虑肠胀 气所致，仅予以禁食水，胃肠减压，抑酸抑酶，静脉补液对 症治疗，随后患者腹痛进行性加重，腹膜炎症状明显，最终 急诊行剖腹探查术。回顾本病例，围手术期应尽量减少使 用有诱发ACPO风险的阿片类镇痛药物，以降低该病的发 生率；其次应加强对于该病的认识，提高对于该病的警惕， 当剖宫产术后出现腹胀时，尤其是进行性加重的腹胀，全 腹 CT 提示非机械性肠梗阻，肠鸣音正常时，应警惕有无 ACPO的可能。一旦诊断该病，除留置胃肠减压、补液、抑 酸等对症治疗外，可应用新斯的明等药物治疗或内镜减压 治疗，必要时再行外科手术。
肠梗阻病因多样且治疗方式不尽相同，可通过CT等辅 助检查明确肠梗阻类型，进行个体化治疗［20］ 。ACPO 病理 生理学机制现尚不清楚，故目前尚无有效的预防措施。一 旦发病，影像学检查可进行鉴别，一经诊断应及早治疗，大 部分经保守治疗多可缓解。如支持治疗未见明显缓解，应 尽早行新斯的明等药物治疗，若无效，可考虑口服吡斯地 明和μ-阿片类受体拮抗剂。肠镜减压和放置结肠减压管 可有效减轻结肠扩张，若上述治疗依然无效，病情逐渐加 重，需及时行剖腹探查术。对于ACPO早发现、早治疗，可 极大降低病死率及并发症发生率。
参考文献略。
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