患者，女，65岁，2013-10-29因右腋下肿物2个月入院。经查右乳头后方可及2.0 cm×1.5 cm肿块，右腋下可及一1.3 cm×1.1 cm肿大淋巴结。穿刺病理报：右乳腺浸润性癌，右腋下转移性腺癌结节，ER（+），PR（2+），Her-2（-），Ki-67：20%。因患者依从性较差，家属当时拒绝手术治疗。行PC方案化疗1周期，口服来曲唑，肿物明显缩小。后经反复沟通，患者家属接受手术治疗方案。2014-6-10行右乳癌改良根治术。术后病理报：右乳浸润性导管癌II级伴钙化（中度化疗反应）（图1），未见明显脉管癌栓及神经侵犯，乳头可见癌，基底未见癌，腋下淋巴结未见癌转移0/3，三站淋巴结未见癌0/3，ER（+）（图2），PR（-），Her-2（-），Ki-67：5%。患者术后配合较差，未行内分泌治疗。
图1 术后乳腺标本病理（HE，×400）
图2 乳腺标本免疫组化ER（+）
患者2016-1-5主因右耳下肿物1个月，增大明显10日入院。查体：右腮腺下极可及一约3.0×1.5 cm肿物，质韧，表面尚光滑，界限尚清，活动度可，无面瘫征。B超提示：右腮腺内多发低回声结节，最大约3.2×1.5 cm，界尚清，内部回声不均匀。左腮腺未及占位。余相关检查未见可疑乳腺癌转移征象。
术中见：右侧腮腺下极肿物，质地坚韧，与周围组织界限不清。术中快速考虑：低分化恶性肿瘤。术中沟通家属表示拒绝扩大手术治疗。仅行腮腺下极肿物切除。常规病理+免疫组化，结合病史诊断：乳腺癌转移（图3，4）。CK5/6（灶+），P63（+），SMA（-），LCK（灶+），ER（-），PR（-），Her2（2+），GATA3（+）（图5，6），E-cad（+），Ki-6790%。患者家属拒绝术后放疗及进一步治疗措施。
图3 腮腺肿物切除术大体标本
图4 腮腺肿物病理，箭头指示肿瘤病灶区域（HE，×200）
图5 腮腺肿物免疫组化Her-2（2+）
图6 腮腺肿物灶免疫组化GATA3（3+）
讨论
乳腺癌腮腺转移极为罕见。检索知网、万方数据库，国内乳腺癌腮腺转移报道2例。乳腺原发灶及腮腺转移灶均在同侧。检索Pubmed，检索到18例乳腺癌腮腺转移病例。同侧转移8例，对侧转移9例，1例失访。转移病理类型以浸润性导管癌略多（12/21）。
本例患者也为浸润性导管癌同侧腮腺转移。乳腺癌腮腺转移的机制不明。乳腺癌可能经过淋巴或血运转移，较易于转移至肺、肝、骨、脑等器官。肿瘤细胞通过与基质细胞以及微环境的交互作用，常见的转移靶器官存在肿瘤适宜生存并易于改造的微环境。然而为何乳腺癌细胞在转移过程中对腮腺存在倾向性，推测可能存在肿瘤细胞的淋巴及血运转移，并且肿瘤细胞有嗜含丰富淋巴组织腺体的特性，或腮腺淋巴组织对来源于乳腺的肿瘤细胞可能存在特殊的亲和力及选择吞噬，微环境适宜肿瘤细胞生存，从而导致肿瘤细胞的滞留及转移灶的形成。
术前诊断要结合病史。乳腺癌治疗后腮腺区占位的诊断需提高警惕，结合病史应警惕转移可能性。可采取穿刺活检协助术前确诊。有报道腮腺唾液的肿瘤标记物检测，或可有助于腮腺肿瘤诊断的辅助。GATA-3在乳腺癌，尤其是乳腺转移癌中的敏感性较高。GATA-3在本例腮腺转移灶的确诊中发挥了重要作用。腮腺区乳腺癌转移灶的治疗尚无标准方案。报道中以腮腺全叶切除术居多，其次联合放疗，化疗以及激素，预后较差。本文所报病例仍在进一步随访中。
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