患者女58岁，出现脓血便2个月。外院CT平扫示直肠中段偏右侧见一囊袋状肿物向右侧突出，肿物与直肠肠腔相通，肿物内密度混杂，近边缘处见条状钙化影；CT增强肿物内未见明显强化，病灶边缘与正常肠壁强化方式相同（图1A、B）。
图1 A、BCT平扫直肠右侧见类圆形肿物向腔外生长，肿物内见脂肪、钙化等混杂密度影；增强肿物边缘呈中度强化，其内混杂密度未见强化
肠镜示全结肠通过顺利，黏膜光滑，色泽正常；直肠距肛门8～12 cm处见一隆起性病变，大部分黏膜光滑，其间可见黏膜糜烂、黏液附着。病理：镜下见黏膜腺体腺管样增生，细胞体积增大，细胞核深染，淋巴细胞浸润伴局部腺上皮细胞轻度非典型增生。盆腔MRI平扫（图2A、B）：直肠距肛门约8.2 cm处见一囊袋状病灶向直肠肠腔外偏右侧突出，直径约5.7 cm，其内信号混杂，病灶所处直肠黏膜层紊乱，连续性部分中断，肌层显示清晰，连续性完整。拟诊为直肠憩室。
图2 A、BMRI平扫T2WI矢状位、T1WI轴位示肿物与直肠相通，边界清晰，其内见长T1、短T2钙化信号及少许短T1、长T2信号影
行手术治疗，术中见囊袋状病灶与直肠肠腔相通，肿瘤壁为直肠肠壁一部分，病灶内可见毛发、脂肪及钙化等，肿物与子宫分界不清。行肿物切除后送检病理。术后病理回报为直肠憩室内成熟畸胎瘤伴灶状炎性肉芽，病灶内见头结，大小约1.5 cm×0.6 cm（图3A、B）。
图3 A、B病理示淋巴组织增生，其内见头节（HE×40）
讨论
畸胎瘤属胚芽细胞瘤，骶尾部最为好发，多为圆或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧，腔内可见脂肪、毛发、牙齿和骨质等；囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”，恶变可形成鳞癌。成熟畸胎瘤属良性肿瘤，又称皮样囊肿，占畸胎瘤的95%以上，占生殖细胞肿瘤的85%～97%，以20～40岁居多，多为单侧。未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤，具有复发和转移的潜能，好发于青少年，易复发，预后差。
位于直肠的成熟畸胎瘤，可能由于胚胎发育初期，部分多能性细胞异位至直肠内，增殖生长而形成畸胎瘤；或发源于骶尾前直肠系膜内，生长过程突入肠腔憩室部位的肠壁薄弱区，形成憩室内畸胎瘤。文献曾报道过腹腔镜切除直肠前壁畸胎瘤，且为憩室内畸胎瘤。
全面影像学检查非常重要，CT与MRI结合能够较好地显示肿物的位置、形态、大小、边缘、密度及与周围组织的关系。成熟畸胎瘤影像表现为圆形或类圆形，其内可见特征性脂肪密度，液-脂平面、头结节、钙化灶、牙齿等，常常容易诊断。本例之所以首诊为单纯的直肠憩室，是因为肿物与直肠肠腔相通，而忽略了憩室腔内复杂成分，将其误认为肠腔内粪石影；直肠憩室是直肠壁向外凸出形成袋状，可以是单个，但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出，是直肠壁的先天或后天肠壁薄弱，憩室含有肠壁各层，直肠憩室极为罕见，而憩室内畸胎瘤则更为罕见，术前要做出正确诊断也是相当困难。
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