牙齿多发性特发根颈吸收在临床中较为少见，但由于该疾病侵犯多颗患牙，病变位于牙颈部，治疗后易在原位再次出现吸收病损，患牙预后不佳。目前，其病因不明，早期多无临床症状，常由影像学检查时偶然发现，所以该疾病难以早期发现，临床治疗难度高。2013年，我们收治1例典型多发性特发根颈吸收患者，现报道如下：
患者，女，31岁，2013年10月在牙周治疗中，医生发现左下后牙牙颈部有吸收病损，建议来我科治疗，患者无不适。数月前，该患者曾因上前牙“牙外吸收”行玻璃离子充填。患者否认药物过敏史、家族史。否认高血压、心脏病等系统性疾病。临床检查：双侧颌面部基本对称，颞下颌关节未见明显异常，未触及浅表淋巴结。口腔卫生状况良好，可见少量软垢，牙石（-），全口牙龈无红肿，无咬合创伤。11，12，22，31，32，33，34，35，41，42牙齿缺失。36未见明显龋坏，无隐裂及其它牙体硬组织病损，叩痛（-），不松动，冷测正常，36近中牙周探诊深度约4mm，近中龈下探及软组织。
X线片显示，36近中牙颈部低密度影近髓腔，边缘清晰（图1A），CBCT显示缺损区域较大（图1B），但未累及牙髓。21近远中牙颈部充填体部分脱落，近中缺损位于龈下5mm，无保留价值。
详细询问患者有无牙齿外伤、外科手术、正畸治疗、牙齿漂白等病因，患者予以否认。建议综合医院行全身检查，排查免疫代谢性疾病，结果显示无明显异常，患者骨密度亦在正常范围内。诊断为：21、36特发性根颈吸收。
治疗计划：①21外科拔除；②36手术翻瓣后牙髓保存治疗。
诊疗经过：消毒、阿替卡因局麻下，36近中切开、翻瓣（图2A），可见近中软组织肉芽长入牙齿颈部，刮匙及涡轮机清除大部分肉芽组织，暴露牙色硬组织，质硬，搔刮可闻尖锐声响，无龋坏。甲基蓝染色（图2B），可见仍有少量残余的肉芽组织被染为蓝色。显微镜下，彻底清除所有染为蓝色的位点（图2C），穿髓孔直径约为0.4mm，牙髓组织色粉，少量出血。生理盐水冲洗，观察无活动性出血，MTA覆盖穿髓孔及近髓处，龈下1mm至根方的缺损部位完全以MTA充填（图2D），龈上缺损部位，MTA到窝洞边缘至少保留2mm，以保证外层玻璃离子与窝洞黏结。严密充填后，组织瓣复位，行牙周缝合（图2E）。
21阿替卡因局麻下外科拔除，经患者同意后，21做组织病理，结果显示：吸收陷窝内大量的破骨细胞伸入牙本质小管内（图3A-C），Trap染色阳性（图3D）。
随访：治疗后，每年随访观察（图4），36近中颈部外吸收得到有效控制，无明显进展。但术后第4年X线片显示，36远中、37近远中、38近中龈下在新的位点又出现类似病损，36、37、38牙髓活力正常，而在术后第3年复查时，这些位点X线片显示并无异常。
口腔检查36远中，37近远中，38近中无龋损，无牙周袋。新发位点治疗同前。Kumar等提出新观点，认为此类疾病可能与HBV病毒感染有相关性，遂建议患者前往综合医院行HBV病毒检查，结果未见异常。综上，该疾病明确诊断为：多发性特发根颈吸收。
讨论
多发性特发根颈吸收病损累及多颗牙、病变位于牙颈部，操作空间及视野受限，给临床治疗带来了极高的挑战。因其起病隐匿，临床上多用锥形束CT（CBCT）作为了解病情的首选。患牙21在以往治疗后病损未能有效控制，21拔除后组织切片显示，吸收陷窝内有大量的破骨细胞，向牙本质小管内侵袭，Trap染色阳性，提示病变仍在进展中。如图3B箭头所示，彻底将肉芽组织去除是治疗难点，只去除肉眼所见的软组织是远远不够的，应在甲基蓝染色的帮助下，彻底去除深入牙本质小管内的破骨细胞。本病例在36近中病损肉芽组织去除的操作中，应用口腔科显微镜及甲基蓝染色。口腔科显微镜的应用，使得视野更加清晰，操作更加准确。
在初步去除吸收区的肉芽组织后，对该区域牙体硬组织进行甲基蓝染色，甲基蓝染料可以将侵入牙本质小管内的软组织染为蓝色，显微镜下，彻底去除牙体表面附着的蓝色位点，即彻底清除牙本质小管内的破骨细胞。然后用MTA覆盖穿髓孔及近髓处，窝洞边缘至少保留2mm，应用GIC严密充填缺损，有效阻止病损的进一步发展。随访观察发现，治疗区域牙外吸收无进展。由此可见，对于此类病例，彻底清除肉芽组织及破牙骨质细胞是控制疾病进展的关键所在。
在第4年随访中，发现患牙36远中新增的吸收位点，原近中的治疗情况良好，无再发吸收，牙髓活力正常。其后的第二磨牙近远中及第三磨牙近中均出现特发性牙外吸收。再次详细询问患者病史，全身血生化检查结果，依旧未能找到可能病因，充分显示出该病例牙颈部外吸收特发性、多发性的特点。文献报道，其发病来源可能为受损的根面牙骨质，吸收细胞向牙本质传入并扩散。
Kumar等提出，该疾病可能与HBV病毒感染相关，但该患者全身检查没有HBV病毒感染。从本病例看，临床彻底清除吸收区域肉芽组织可以防止病变在原位复发，但无法控制病变在新的位置再发，病人经过治疗，减慢了患牙缺失的速度，但并不能改变广泛的大面积外吸收导致患牙缺失的最终结果。目前，国内外对于多发性特发根颈吸收的病因不明，相关基础研究工作仍需开展，以期指导临床从根源上预防病变发生，减缓病损的进程，提高临床治疗效果，减轻患者的身心压力。
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