2．4 术后病理 所有患者术中切除标本均送石蜡 病理切片，6 例( BE 2 例，UE 4 例) 加做免疫组化，病 理检查均证实为 UTE，典型表现为膀胱肌壁纤维肌 肉组织中( BE) 或输尿管肌壁纤维肌肉组织中( UE) 可见子宫内膜腺体及间质，免 疫 组 化 显 示 EＲ + ( 100%，6 /6) 、PＲ + ( 100%，6 /6) 、CD10 + ( 100%， 6 /6) 、CK7+( 100%，5 /5) 、PAX8 +( 80%，4 /5) 、GATA-3 + ( 60%，3 /5 ) 、p53 + ( 50%，1 /2 ) 、Ki-67 + ( 100%，2 /2) ( 图 1) 。
2．5 随访 15 例患者均获得随访，随访率 100%，平均 随访时间( 7．9±6．3) 年( 1～19．4 年) ，5 例患者术后辅以 3 ～6 针 GnＲH-a 治疗( BE 4 例，UE 1 例) 。所有患者术 后电话随访症状均消失，无泌尿道症状。6 例患者术后 复查时行妇科彩超检查，其中 1 例 BE 患者术后 30 个 月妇科 B 超提示卵巢 EMs 复发; 1 例 UE 术后两月后行 泌尿系彩超检查，提示肾积水明显好转，未见复发; 4 例 术后监测 CA125 指标，均未见升高。2 例术后有生育计 划，1 例通过体外受精-胚胎移植成功怀孕并足月剖宫 产分娩，1 例因术中同时行子宫肌瘤剥除术，术后严格避孕至今 1 年余。
3 讨 论
3．1 UTE 发病机制 UTE 的发病机制尚未明确，传统 上主要有经血逆流学说，子宫内膜细胞经淋巴、血行转 移及体腔上皮化生 3 种观点: ( 1) 经血逆流是指具有生 长功能的子宫内膜组织随月经血流经输卵管进入腹腔， 然后种植于膀胱、输尿管表面分别形成 BE 和 UE; ( 2) 血液淋巴转移学说是指子宫内膜碎片通过破损的子宫 内膜血管进入血液或淋巴循环中，从而播散至膀胱、输 尿管等远处组织器官［1］; ( 3) 体腔上皮化生学说则认为 UTE 是苗勒管残迹化生的结果［2］。多项临床研究提 示，UTE 的发生还与宫腔操作及盆腔手术史导致的医 源性播散有关［3］。此外，Marcellin 等［4］认为，BE 的发 生与子宫腺肌症密切相关，膀胱子宫内膜异位症结节为 子宫的肌腺组织向外生长并侵犯膀胱组织而形成。本 研究 15 例患者中有 13 例既往存在宫/盆腔手术史( 86． 67%，13/15) ，其中以剖宫产史( 66．67%，9/15) 居多，6 例 同时合并卵巢 EMs( 40%，6/15) ，而且 BE 患者中有4 例 ( 50%，4/8) 合并子宫腺肌症，具有 UTE 发生的病理生 理学基础。
3．2 UTE 临床特点 EMs 累及泌尿道较少见，其中以 BE 及 UE 居多。该病多见于 30～40 岁育龄期女性，在 绝经后妇女中鲜有发生。UTE 的临床症状与病变部 位、大小等因素相关。BE 好发于膀胱后壁和顶部，常为 单个病灶由外向内侵犯膀胱肌层。临床症状常表现为 周期性的血尿或膀胱刺激症状，也可仅表现为下腹不 适。若病变位于输尿管开口附近则可导致肾盂积水，表 现为患侧腰腹疼痛［5］。UE 好发于下段输尿管，以左侧 输尿管单侧受累居多，累及双侧者约占 10% ～20%［6］。 UE 往往临床表现不明显，根据病灶是否侵犯输尿管壁 尿道上皮和黏膜下层可分为内生型 UE 及外生型 UE。 由于缺乏特异性临床表现，诊断及治疗不及时常导致输 尿管扩张及肾积水，进而引起肾实质破坏和渐进性肾功 能损害。本文 15 例 UTE 患者大多为育龄期女性，BE 患者以盆腔疼痛及膀胱刺激多见，病变主要位于膀胱后 壁，UE 患者近半数无明显自觉症状，病变多位于下段 输尿管，这与文献报道一致。本研究中 UE 患者多为右 侧输卵管单侧受累，这与文献报道的 UE 主要为左侧单 侧受累有分歧，考虑可能与本文纳入样本量有限所致。
3．3 UTE 影像表现 影像学检查在 UTE 的诊断及术 前评估上具有重要作用。泌尿系超声检查可发现膀胱 内占位性病变，初步了解肿块大小和位置，因其经济、便 捷常作为筛查的首选［7］。泌尿系 CT 及盆腔 MＲI 可更 清楚显示病灶范围及盆腔粘连情况，比超声检查更为可 靠［8］，应作为术前常规检查手段。术前存在肾积水者 可加做肾动态显像检查［9］，以明确肾功能情况。膀胱 镜和输尿管镜检可直视下观察病变情况并取活检以明 确诊断［10］。本研究 15 例患者中有 12 例术前行泌尿系 影像学检查，术前影像学提示UTE 存在率达50%; 10 例 行膀胱镜/输尿管镜检查，术前诊断 UTE 率达 80%。因 此影像学检查初步考虑 UTE 时，建议应联合膀胱镜/输 尿管镜检查，以提高术前诊断率。
3．4 UTE 治疗 目前国内外尚无 UTE 统一治疗标准， 内分泌治疗能使异位内膜组织萎缩。研究报道，对于近 期有生育计划的女性，可尝试单纯药物治疗。目前有关 单纯药物治疗 UTE 的报道十分少见。Fedele 等［11］在 一项前瞻对照研究中发现6 个月GnＲH-a( n=5) 或口服 避孕药( n=5) 均可显著改善 BE 患者症状，5 例口服避 孕药 BE 患者 6 个月后膀胱镜复查提示膀胱子宫内膜 异位症结节较前明显缩小，另 5 例皮下注射 GnＲH-a 治 疗的 BE 患者 6 个月后膀胱镜复查提示膀胱子宫内膜 异位症结节几乎完全消失。Vilos 等［12］根据临床经验 建议，对于 UE 患者手术禁忌或难以实施时，达那唑或 GnＲH-a 可作为 EMs 相关输尿管梗阻的有效长期治疗 方法。但对于纤维组织造成的梗阻，单纯药物治疗无法 解除［13］，且药物治疗 EMs 停药后易复发。因此，绝大 多数学者主张对 UTE 行手术治疗，而药物治疗多用于 围手术期的辅助性治疗或术后减少复发。手术治疗以 病灶和全子宫双卵巢切除最为彻底，但不适用于中青年 或有生育要求的妇女，若同时合并卵巢 EMs 或子宫腺 肌症，常需结合患者的年龄及生育要求决定子宫及卵巢 的手术范围。对于 BE 患者的病灶切除，临床主要采用 膀胱部分切除术，术中应注意病灶与输尿管开口的解剖 关系: 若病灶边缘距输尿管开口小于 1cm 应行膀胱输 尿管再植术; 若病灶边缘距输尿管开口 1～2cm，则应术 前或术中放置 D-J 管，防止术后输尿管开口处狭窄［14］。 UE 患者常见的手术方式包括输尿管粘连松解术、输尿 管狭窄段切除+端端吻合术、狭窄段切除输尿管膀胱再 植术以及患侧肾及输尿管切除术。粘连松解术多适用 于外生型 UE，据文献报道有效率可达 87%［15］。对于内 生型 UE 或尿路梗阻严重的外生型 UE，则需切除病变 的输尿管，然后根据病变的位置和范围选择输尿管端端 吻合术或输尿管膀胱再植术，必要时行管状膀胱瓣输尿 管吻合术。若患者肾功能已严重受损尤其梗阻严重且 肾功能持续恶化或尿路上皮癌不易区分时，须同时行患 侧肾切除术及输尿管全长切除术［16］。Ｒafique 等［17］研 究认为，EMs 本身会增加 0．2% ～2%术中输尿管损伤概 率，此外术中还会出现热相关造成的盆腔器官不同程度 的损伤和缺血［18］。本研究 8 例 BE 患者中 1 例行膀胱 镜下膀胱病损电切术，5 例行开腹膀胱部分切除术，2 例 行腹腔镜下膀胱结节切除术，术中探查病灶边缘均远离 输尿管开口，均未放置 D-J 管，术后无输尿管开口梗阻。 8 例 BE 患者年龄 34～46 岁，均未绝经，1 例因同时合并 卵巢 EMs 及子宫腺肌症术中行全子宫切除术+卵巢 EMs 剥除术; 2 例合并卵巢EMs 患者术中行患侧卵巢囊 肿剥除术; 3 例合并子宫腺肌症，其中 2 例术中同时行 全子宫切除术，1 例既往因子宫腺肌症已行全子宫切除 术。7 例 UE 患者术前影像学均提示病变上方存在泌尿道梗阻，术中发现病变均为内生型 UE，4 例累及下段 输尿管者行输尿管部分切除+输尿管膀胱再植术，2 例 累及中段输尿管者行输尿管部分切除+输尿管端端吻 合术，1 例术前肾动态显像提示患肾无功能者行右肾、 右输尿管全长切除术。UE 患者年龄 38～54 岁，均未绝 经，3 例合并卵巢 EMs 患者术中行患侧卵巢囊肿剥除 术。7 例 UE 中仅1 例合并子宫腺肌症患者术中同时行 全子宫切除术，其余 6 例均保留子宫。我们建议 UTE 术前应进行完善的泌尿道影像学及功能学检测，对病变 部位、病变是否引起泌尿道梗阻有充分了解，术中注意 探查病变具体部位及类型，根据患者的年龄、生育要求 以及是否合并生殖道内异症个体化决定子宫及卵巢手 术范围，从而制定并实施合理的手术方案。
3．5 UTE 术后管理 国内外指南及文献建议，EMs 术 后药物治疗及长期管理可有效减少术后复发［19－20］。 meta 分析证据表明，内异症保守手术后GnＲH-a 的长程 ( 6 个月) 治疗比短程用药( 3 个月) 更能显著降低复发 的风险［21］，同时成本效益分析也显示，6 个月 GnＲH-a 治疗对于预防复发具有较好的成本效益比［22］。赵路阳 等［23］报道 UTE 术后联合 GnＲH-a 药物治疗是有效、合 理的治疗方案［23－24］。本文中仅 5 例患者术后联合短期 GnＲH-a 药物治疗( 均为合并卵巢 EMs 或子宫腺肌症患 者) ，15 例患者术后均无 UTE 复发，与 UTE 病灶切除彻 底相关。术后仅1 例BE 患者B 超提示卵巢EMs 复发， 可能与该患者卵巢 EMs 手术方案有关。本研究资料提 示，对于 UTE，手术彻底性是预防复发的重要因素，若同 时合并卵巢 EMs 或子宫腺肌症，可术后 GnＲH-a 治疗， 避免生殖道 EMs 复发或进展。
综上所述，UTE 是一种少见病，临床表现多样、病 程隐匿，临床诊断应循序渐进，避免漏诊。影像学检查 在术前诊断中起着重要作用，初步诊断考虑 UTE 时建 议术前行泌尿系 CT 或盆腔 MＲI 及膀胱镜/输尿管镜检 查。手术为首选治疗方式且临床效果好，术中注意防止 输尿管损伤，尽量切尽病灶，若同时合并卵巢或盆腔 EMs 或子宫腺肌症者，术后个体化辅助 GnＲH-a 治疗， 减少内异症的复发。
参考文献略。
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