2讨论
IgG4-RD是一种可累及多器官的慢性､进行性炎症伴纤维化疾病,常见累及部位为胰腺､泪腺､涎腺和淋巴结等,累及皮肤､肺､淋巴结多器官的报道少见｡最早在2003年KAMISAWA等[1]首次提出IgG4-RD的概念｡IgG4-RD发病隐匿,症状不特异,易误诊,给临床确诊带来极大的困难｡日本学者在2011年公布IgG4-RD诊断标准[2]:(1)单一或多个器官弥漫性或特征性结节､肿块､肿大等表现｡(2)血清IgG4≥1.35g/L｡(3)组织病理学:①明显淋巴细胞､浆细胞浸润及纤维化或硬化性改变;②IgG4阳性浆细胞浸润满足IgG4/IgG阳性比>0.4且IgG4阳性浆细胞>10个/HPF｡同时满足(1)(2)(3),即可确诊为IgG4-RD;满足(1)和(3)为IgG4-RD可能;满足(1)和(2)为可疑;诊断需排除血管滤泡性淋巴结淋巴组织增生症､韦格纳肉芽肿病､结节病､恶性肿瘤等｡本例患者血清IgG4为12.0g/L,有“全身散在皮疹”“咳嗽”“多发淋巴结增大”等累及皮肤､肺部､淋巴结的临床表现,且病理活检免疫组化显示IgG4阳性浆细胞≥50个/HPF,可确诊为IgG4-RD多系统累及｡IgG4-RD可累及单个或多个器官,但皮肤受累少见,IgG4-RD累及皮肤的具体机制尚未明确,可能为受累皮肤中浆细胞浸润,也可能为IgG4介导的炎症[3]｡TOKURA等[3]将IgG4相关皮肤病变分为7个亚型:(1)皮肤浆细胞增多症;(2)假性淋巴瘤和血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多;(3)米库利兹病;(4)银屑病样皮疹;(5)未明确的斑丘疹或红斑;(6)高球蛋白血症性紫癜和荨麻疹;(7)缺血指(雷诺现象和指坏疽)｡其中(1)(2)(3)是由IgG4+浆细胞的直接浸润诱导的,而(4)(5)(6)(7)是由次级机制引起｡根据病理检查结果,本例患者可能由IgG4+浆细胞的直接浸润引起的｡贾倩楠等[4]报道了3例IgG4相关性皮肤病患者,3例患者分别表现为:双耳后瘙痒性肿块､面颈及前胸瘙痒性浸润性红斑块及结节､双上肢伸侧散在浸润性丘疹等,同时伴有腮腺及泪腺相关症状｡林尽染等[5]报道1例IgG4相关性皮肤病患者,表现为躯干､面颈部瘙痒性红色至褐色丘疹､斑块及结节｡本例患者表现为全身散在皮疹,并无瘙痒症状,同时累及肺部及淋巴结｡与贾倩楠等[4]､林尽染等[5]的报道稍有不同,本例患者症状更重,病史更长,进一步说明IgG-RD累及皮肤时症状并不特异,需更多研究来确定其诊断标准｡IgG4-RD也可累及肺部(IgG4-RLD)引起咳嗽咳痰､呼吸困难等呼吸道症状,该症状临床特异性较差,极易误诊｡目前诊断IgG4-RLD主要参考IgG4-RD的诊断标准,主要依据肺部病理检查结果:(1)明显的淋巴细胞､浆细胞渗入支气管周围血管鞘､小叶间隔壁和(或)胸膜间质;(2)IgG4+细胞/IgG+细胞值为>0.4和(或)IgG4+细胞>10个/HPF;(3)闭塞性静脉炎或闭塞性动脉炎;(4)席纹状纤维化｡若患者同时出现这4种病理学改变,结合胸部影像学检查结果,即使无血清IgG4升高(大于1.35g/L)也可确诊｡若出现3种病理学改变,结合胸部影像､血清IgG4升高亦可确诊;若仅出现两种特征病理学改变,同时存在胸外脏器受累的明显证据,再结合胸部影像学､血清IgG4升高也能作出诊断[6]｡本例患者结合活检､胸部影像学表现､血清IgG4检测结果可确定为IgG4-RLD｡IgG4相关性肺疾病根据影像学的差异主要分为两种类型:炎性假瘤和间质性肺炎[6]｡炎性假瘤包括结节状或块状病灶,肿块周围有放射性网状阴影;间质性肺炎表现为两下肺网状阴影､磨玻璃影和间质纤维化,通常表现类似于非特异性间质性肺炎｡本例患者肺部影像学表现为间质性肺炎,影像学和临床表现与汪金林等[7]报道的1例单纯累及肺部的IgG4相关性肺疾病的病例相似,但其血清IgG4水平(3.78g/L)较本例患者低,可能原因为血清IgG4水平与累及器官数目无明显相关性[8],但与疾病的严重程度相关[9],血清IgG4水平经激素治疗好转后降低,复发时将再次升高｡本例患者入院后淋巴结活检显示淋巴结反应性增生,可见较多浆细胞,免疫组化染色:CD20､CD3p及Ki67细胞增殖指数(克隆号:MIB-1)均未见异常表达,CD138(+),IgG4阳性细胞数约80个/HPF,结合彩超与病理检查结果可判断该患者右侧腹股沟淋巴结已受累｡此病应与血管滤泡性淋巴结增生(Castle-man病)相鉴别,二者在组织学特征上极为相似,但前者IgG4水平升高(>1.35g/L),对激素治疗敏感,后者一般无变化｡Castleman病的病理组织中也有明显的浆细胞浸润,但IgG4+/IgG+浆细胞比值远远低于0.4,且纤维化程度较低,IL-6水平显著升高也是Cas-tleman病的特征之一[5],而IgG4-RD中血清IL-6可轻度增高或正常｡由此,本例患者可确诊为IgG4-RD淋巴结累及｡4年前患者骨髓活检示:浆细胞数量增加,免疫组化IgG4(少数+,4~12个/HPF);此次入院PET/CT检查:骨髓糖代谢弥漫性增高,倾向反应性增生｡骨髓穿刺涂片显示浆细胞偏高,比例为9%,易见缗钱状排列｡目前关于IgG4-RD累及骨髓的报道少见｡杨少习等[10]报道IgG4-RD中所有受累组织器官PET/CT影像学表现均为代谢增高｡ICHIKI等[11]｡TANG等[12]分别报道了1例IgG4-RD累及骨髓的病例,均有骨髓穿刺浆细胞偏高､PET/CT骨髓糖代谢增高､贫血等表现,与本例相似｡本例患者长期伴有轻､中度贫血且补铁治疗效果不佳,结合骨髓活检､PET/CT及血清学不排除累及骨髓的可能｡患者10年前出现皮疹等皮肤表现､5年出现咳嗽､咳痰的肺部表现,中途多次就医并未明确诊断,此次于本院确诊为IgG4-RD多系统累及,进一步说明IgG4-RD难以确诊｡IgG4-RD患者有临床表现时,常因症状､体征表现不特异而误诊为肿瘤(累及淋巴结及胰头)､结核(累及肺部)等其他疾病｡目前临床对IgG4-RD的关注较少,特别是基层医疗机构,由于条件限制,往往未开展血清IgG4检测,存在漏诊风险｡与组织活检取材困难相比,血清IgG4检测具有成本低､易随访､简便且经济有效､患者更易配合等优点,在诊断疑似IgG4-RD的患者中有较大的临床价值｡血清IgG4水平升高也可见于一些肿瘤性疾病,如胰腺癌､胆管癌等,以及过敏性疾病､原发性硬化性胆管炎和自身免疫性疾病[13-14],但显著升高的血清IgG4(>5g/L)对IgG4-RD的特异度约为90%[15]｡除方法学差异外,IgG4-RD中血清IgG4水平可因种族和器官受累程度而出现较大差异｡有研究显示,亚洲人的血清IgG4高于非亚洲人,血清IgG4升高的灵敏度在亚洲人群为96%,而非亚洲人群为67%[15]｡因此,血清IgG4仍是目前较为实用的唯一实验室指标,但在诊断IgG4-RD时,仍需与患者的病理学检查､临床表现相结合进行综合判断｡IgG4-RD的发病机制目前尚未明确,临床医生应提高对本病的认识,对于疑似IgG4-RD患者应进行血清IgG4检测,必要时行病理学检查,警惕IgG4-RD的误诊､漏诊｡做到早发现､早治疗,避免受累器官发生不可逆的纤维化改变｡
参考文献略。
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