2.讨论
目前，临床上石骨症主要分为3型，包括：（1）常染色体隐性遗传的恶性石骨症又称恶性婴儿型石骨症，此型发病早，预后差，大部分患儿因大量出血或反复感染特别是肺炎或败血症于1岁以内死亡；（2）常染色体隐性遗传的中间型石骨症，此型患者的临床症状较良性石骨症症状严重，通常因意外骨折而确诊，身材矮小，全身骨质广泛硬化，常有反复骨折史，可伴有颌骨骨髓炎，也可表现出视觉障碍、听力障碍和血液学上的变化；（3）常染色体显性遗传的石骨症，又名良性石骨症，部分患者无自觉症状，常因病理性骨折且较难愈合而确诊，此型最常见。
石骨症病变可累及全身各骨，多见于长骨、椎骨、盆骨及肋骨，可累及颅骨，发生于颌骨者较少。石骨症在其诊断中临床特征很重要，但全身骨骼系统的X线影像更具有特征性，基本的影像学表现为全身骨质密度广泛均匀增高，骨小梁结构不良，骨皮质增厚，骨髓腔变窄甚至消失。颌骨骨髓炎是石骨症的主要并发症，常由拔牙或牙髓坏死等牙源性感染引起，病变发展缓慢，感染不易扩散，多为慢性局限性感染，死骨不易分离，容易发生病理性骨折。
拔牙被视为石骨症患者的相对禁忌证，因拔牙极易诱发骨折和颌骨骨髓炎，本文报道的2例石骨症并发颌骨骨髓炎患者都是由于拔牙后创口长期不愈合，牙源性感染引起的。石骨症患者下颌骨的显微维氏硬度和钙、磷、胶原含量都比正常下颌骨高，这是造成石骨症患者容易发生病理性骨折的主要原因。石骨症患者因骨结构异常导致骨抗感染能力降低、骨质硬化、骨髓腔缩窄甚至闭塞、下牙槽血管神经束受压。
病例1患者即有下唇、口角及颏部皮肤麻木等下牙槽神经受损症状。目前的治疗主要是外科手术彻底清除死骨和大剂量抗生素全身用药，辅以高压氧治疗。高压氧在骨髓炎的治疗中发挥重要的作用，其生理效应包括直接的杀菌效应、中和细菌毒素，增加白血球含量和成纤维细胞的活性，增加氧浓度，降低必须有效抗生素浓度，促进血管新生，增强血液再灌注。
当死骨还未完全分离时，可进行保守性的抗生素支持治疗，将骨创伤降低到最小，防止病理性骨折。传统的治疗主要是病灶清除和全身用药，骨缺损可在感染控制后二期植骨，植骨材料常用自体松质骨、带血管的游离腓骨或髂骨嵴，其治疗时间较长，对身体其他部位损伤较大。单纯病灶清除很难彻底根治，骨创内细菌隐匿，容易复发，病例2的患者就因手术刮治不彻底导致复发而来我院就诊。抗生素渗入骨组织的速率和程度对治疗非常重要，其依赖于抗生素药理学特性、骨组织血管化程度和良好的软组织覆盖。
石骨症患者特殊的骨结构使血液灌注受限，愈合过程缓慢，全身用药在局部难以达到有效浓度，长期用药副反应大，易产生耐药性。骨水泥是一种用于填充骨与植入物间隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料。抗生素骨水泥可通过缓慢释放抗生素，在局部发挥预防和治疗感染的作用，具有药物载体和修复骨缺损的双重作用。目前，局部抗生素缓释骨水泥在治疗骨与软组织感染中的应用取得了很大的进展。
Kelly等采用硫酸钙治疗109例骨缺损患者，术后12个月100%的患者硫酸钙吸收，94%的患者观察到有新骨形成。Heijink等研究发现，万古霉素在硫酸钙中可发挥73%以上的活性，硫酸钙可作为万古霉素的一种合适缓释载体。Chang等报道在慢性骨髓炎的治疗中，联合清创术加植入含妥布霉素的硫酸钙载体治疗效果要好于单纯的联合清创术。
硫酸钙具有独特的优势：（1）生物相容性好；（2）可完全降解，降解速度与新生骨形成基本相当；（3）有良好的空间充填作用、骨传导作用和潜在的骨诱导活性，有利于骨缺损的修复。目前载药缓释系统已应用于临床，并取得较好的疗效，但在颌骨骨髓炎特别是石骨症并发颌骨骨髓炎的治疗中少见报道。颌骨骨髓炎病原菌主要是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、变形杆菌等，临床上多是混合性细菌感染。
万古霉素具有安全性高、热稳定性好、低过敏性、水溶性、抗菌谱广等特点，万古霉素骨水泥能缓慢释放，从而使缓释制剂长时间保持有效治疗浓度。石骨症特殊的骨结构使血液灌注受限，且下颌骨血供单一，侧支循环少。故本文报道病例将载万古霉素硫酸钙人工骨填入骨腔，黏骨膜瓣覆盖。由骨膜提供较充分的血供及营养，促进新骨的形成，并在软组织和骨缺损之间形成屏障，阻止成纤维细胞和上皮细胞长入，确保成骨细胞完成骨缺损的修复再生过程。
2例病例术后创口Ⅰ期愈合，随访2~3年，未见复发，术后曲面体层片可见有新骨形成。载万古霉素硫酸钙可提高局部感染组织的药物浓度，持续释放抗生素，较长时间维持局部有效抗生素浓度，对抗隐匿细菌，防止复发；对颌骨缺损进行一期修复，防止了病理性骨折，缩短了治疗时间，减少了患者的痛苦。
石骨症合并下颌骨骨髓炎的治疗比较困难，结合本文报道的2例病例临床治疗经过，总结治疗经验，我们提出一个完善的序列治疗方案：术前充分的抗炎治疗，并辅以高压氧治疗；外科手术彻底清除病变骨组织，植入载万古霉素硫酸钙人工骨，尽可能做到一期骨缺损修复；保证骨膜覆盖以及足够的软组织覆盖创面；术后继续充分的抗炎治疗和高压氧治疗。由于病例数相对较少，患者随访时间尚短，因此评估载药人工骨治疗石骨症合并颌骨骨髓炎的效果还有待进一步研究和随访。
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