1.患者资料
患儿，女，8岁，身高142 cm，体质量34kg，拟在全麻下行斜视矫正术。入院检查基本正常，术前常规禁食水，ASA分级Ⅰ级。患儿入室后血压（BP）100/60mmHg，心率（HR）90次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。
开放静脉通路，输注5%葡萄糖，右美托咪定2.5μg/kg滴鼻10min后，静脉注射芬太尼70μg，依托咪酯9mg，米库氯铵6mg分级给药，进行麻醉诱导。静脉注射阿托品0.3mg，地塞米松3mg后，恒速泵注米库氯铵。由于未发现米库氯铵（1mg/mL）参数设置问题，原0.5mg/（kg·h）变成35mg/（kg·h），2min内50mL（50mg）注射器剩余10mL（10mg），发现后立刻停止输注，并更换输液器及输注的液体，此时患儿BP84/52mmHg，HR100次/min，SpO2 99%，前胸出现片状红斑，静脉注射地塞米松5mg，并将液体输注速率调至240mL/h。
面罩加压给氧，气流无受限，手控无阻力，听诊双肺呼吸音清，置入2.5#喉罩，接麻醉机行机械通气，设定潮气量（VT）10mL/kg，呼吸频率（RR）16次/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45mmHg，气道压＜15 cmH2O。10min后手术开始，追加芬太尼20μg，恒速泵注丙泊酚6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15μg/（kg·min），米库氯铵0.5mg/（kg·h）维持足够麻醉深度，术中密切观察生命体征、气道压变化以及其他特殊情况，手术历时45min，手术结束前5min停止泵注米库氯铵，术毕送返麻醉恢复室（PACU），观察患儿有无自主呼吸恢复迹象，备解痉药物、肌松拮抗剂，联系输血科说明情况抽血备新鲜冰冻血浆必要时使用，入PACU20min后患儿出现自主呼吸，自主呼吸恢复后15min拔出喉罩，此时BP108/66mmHg，HR98次/min，SpO2 98%，VT＞200mL，RR13次/min稍慢（正常18～20次/min），抬头可，呼叫睁眼欠佳（呼吸肌、颈部肌恢复、眼肌尚未完全恢复），前胸红斑消退；25min后患儿肌力完全恢复，可配合完成指定动作，生命体征平稳，未使用肌松拮抗剂，送返病房。术后随访患儿术日排尿次数增多（6次），总量约1100mL，术后第1天恢复正常，第2天出院，2周后复查无特殊。
2.讨论
事件发生后在上级医师指导下，一线人员立即模拟还原试验，确认小儿体内米库氯铵总量，当即查阅资料并向本院外科医生咨询，8岁小儿手背部穿刺血管直径2mm左右，24号留置针正常全速19mL/min，影响液体滴速的原因包括血管的直径、液体的性质和手部摆放的姿势，后经多次情景还原得知误入小儿体内米库氯铵18mL（18mg），反流入输液器液体20mL（20mg），余延长管2mL（2mg），总量40mL（40mg）。米库氯铵是一种短效非去极化肌松药，其常见不良反应，如一过性低血压及面部红斑等约1/3是因组胺释放而引起，且与剂量有关，用量≥0.2mg/kg快速给药的情况下更为常见。
小儿术中维持米库氯铵正常剂量0.7～0.9mg/（kg·h），2min内正常最大剂量1.02mg，本例患儿输注量为18mg，是最大剂量的18倍，因此，出现前胸部皮疹以及一过性低血压可能与超剂量快速注射米库氯铵引起组胺释放有关。小儿米库氯铵一旦组胺释放引起一系列过敏反应，应立即对症处理：（1）立即停用米库氯铵；（2）维持循环稳定，快速补液，小剂量0.1%肾上腺素0.01～0.03mg/kg静脉推注；（3）肾上腺皮质激素，地塞米松0.1～0.25mg/kg、甲强龙1～2mg/kg、氢化可的松1～2mg/kg；（4）解痉平喘，吸氧、沙丁胺醇气雾剂、氨茶碱2～4mg/kg，用5%葡萄糖溶解后缓慢静脉滴注；（5）抗组胺药物异丙嗪肌肉注射0.125mg/kg。
本例患儿立即加快输液，注射地塞米松进行治疗。手术当日患儿从入手术间至返回病房总输入5%葡萄糖注射液600mL，返回病房4h后开始饮水共约400mL，手术当日患儿尿量增多的原因，考虑加速对患儿的补液，大量输入等渗液，血容量增加，心肺感受器刺激下丘脑合成抗利尿激素减少，肾脏对水的重吸收减少，尿量增加，胶体渗透压下降，肾小球滤过率增加，原尿生成增加，尿量增加。第2天恢复正常。
虽然本例患儿顺利出院，但病例处理过程中还存在以下问题：（1）米库氯铵大剂量入血停药后未更换其他肌松药物，以防止患儿血浆胆碱酯酶消耗殆尽苏醒延迟及加重对肝脏肾脏的负担；（2）患儿苏醒虽然排尿功能正常，还是应对其进行肝肾功能的测定。安全是麻醉永恒的主题，每一例麻醉都要有严格的质量控制管理，确保临床麻醉质量安全。此次事件的发生主要是由于麻醉医生操作前未认真核查所导致。
事件发生后48h内及时上报不良事件并进行全科讨论，随后召开麻醉安全质控会议：（1）根据不同手术专科特点进行分类总结，制定不同专科麻醉安全规范操作流程表；（2）固定每间手术室微量泵型号及数量，对每位麻醉医生进行操作考核；（3）责任到人分级管理制度，一线医生设置微量泵后自查，二线医生麻醉开始前复查，逐级把关将风险降到最低；（4）目前市面大部分医院设备都是分批次采购，种类繁多，不同设备操作流程不一，尽量同质化模式，避免反复调节增加人为失误，加强监督管理，避免出现差错；（5）小儿麻醉围术期管理更应加强监管，围术期精确容量管理，体质量越小越精确，给药前后应对药品浓度剂量再次确认。
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