患者男，56岁。因“体检发现左肺占位2月余”于2017年12月9日来我院检查。患者2月前体检胸部CT发现左肺占位，后行PET-CT检查提示左肺占位，恶性可能，余无特殊。患者自诉无发热、盗汗、咳嗽、咯血等症状。既往有高血压病史4年余，自行口服药物治疗，血压控制可。有吸烟史30余年，20支/天。
查体无特殊。本院胸部CT：两肺纹理增多，紊乱，气管支气管开口通畅，纵隔居中，双侧胸腔未见明显积液，左肺可见小结节影（图1）。患者于10日在全麻下行胸腔镜左下肺楔形切除术，术中探查左肺下叶基底段可探及2处结节，质硬，活动度差，未侵犯脏层胸膜。术后病理示左下肺乳头状癌灶，形态类似甲状腺乳头状癌。患者于15日行甲状腺超声检查，超声检查显示：甲状腺左侧叶体积增大，回声增粗，分布不均匀，双侧叶内未见明显结节，甲状腺左侧叶内见弥漫分布的点状强回声（图2），左侧颈VI及III、IV区可见多发低回声，部分低回声内可见点状强回声（图3）。超声提示：甲状腺左侧叶弥漫性点状钙化，符合弥漫硬化型乳头状癌，左侧颈VI及III、IV区异常肿大淋巴结，考虑转移，后经手术病理证实。目前患者恢复情况良好。
图1 CT示左肺下叶结节影；图2 超声显示甲状腺左侧叶弥漫分布微小钙化；图3 超声显示左侧颈IV区淋巴结伴微小钙化
讨论
甲状腺乳头状癌（PTC）约占甲状腺癌的60%～80%，是甲状腺癌中最常见的病理类型，病程长，隐匿，恶性程度低，预后良好。然而，甲状腺乳头状癌的临床表现复杂多样，虽多数预后良好，但部分癌肿发展迅速，早期可出现局部浸润或转移。弥漫硬化型甲状腺乳头状癌（diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid，DSVPTC）是一类特殊亚型的甲状腺乳头状癌，较为罕见，约占PTC的0.7%～5.3%。但因DSVPTC容易早期发生颈部淋巴结和肺转移，越来越受到临床重视。本例DSVPTC患者即首先发现肺部转移灶并行左下肺楔形切除。
DSVPTC最常发生于年轻女性，临床上经常被误诊为桥本氏甲状腺炎。而本例为老年男性患者，其病理特征是弥漫累及甲状腺单侧叶或双侧叶，大量淋巴细胞浸润，富含粒砾体，鳞状细胞化生和淋巴管内癌栓以及间质纤维化等。因甲状腺单叶或双叶内大量砂砾体的存在，超声表现为弥漫密集分布的微小钙化，部分学者称之为“暴风雪”征象。Kwak等亦认为超声声像图上出现甲状腺内弥漫分布微钙化，应要考虑可能为DSVPTC。本例患者超声表现为甲状腺左侧叶内见弥漫分布的点状强回声，未见结节及肿块。
张宇虹等发现在其研究中所有病例均出现颈部淋巴结转移征象。本例患者左侧颈VI及III、IV区淋巴结发生转移，超声表现为淋巴门消失、内部出现微小钙化以及皮质内出现高回声团等，未见淋巴结囊性变征象，并经病理证实。本例患者之前行PET-CT检查，甲状腺及颈部淋巴结均未发现异常，分析原因可能与甲状腺及颈部淋巴结内钙化灶较小有关。DSVPTC通常需要积极的手术治疗。
本例患者接受了甲状腺全切术、左侧颈部淋巴结清扫术以及左肺转移瘤切除术，目前患者恢复情况良好，我们将持续随访。超声是诊断DSVPTC首选影像学检查方法，能够显示甲状腺内特征性弥漫性微小钙化以及颈部淋巴结转移征象，能够及早作出诊断，以便临床制定合理治疗方案，具有较高的诊断价值。
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