神经系统肿瘤分类（WHO－2016）将脑膜孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）及血管外皮细胞瘤（hemangiopericytomas，HPC）重新界定为一类疾病，为来源于脑膜间叶组织的颅内脑外肿瘤，属于纤维母细胞/肌纤维母细胞来源肿瘤的中间性肿瘤，罕见。该肿瘤在中枢神经系统原发性肿瘤中＜1%，多为良性，恶性及间变性极为罕见。现报道收治的1例脑间变SFT，并复习相关文献，讨论该肿瘤的临床病理特征、影像特征、诊断、治疗和预后。
1.病例资料
患者，男，67岁，因“头痛伴左侧肢体无力4天”于2017－09－28入院，无头晕、呕吐、视物模糊、肢体麻木、抽搐、大小便失禁。查体：神志清，计算力、定向力、理解判断力正常，记忆力轻度减退，左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征阴性。当地医院头部CT提示：右侧顶叶脑出血。MRI示：右侧额叶混杂信号占位伴出血，考虑肿瘤性病变伴瘤卒中可能（图1）。
图1头颅MRI：右侧额顶叶片状混杂信号影，以等T2为主，其内伴点片状长T2信号，周围见片状水肿影，考虑肿瘤性病变合并出血
入院后复查头颅增强CT（图2）：右侧额顶叶病变，考虑肿瘤性病变合并出血。初步诊断：“右侧额顶叶出血：瘤卒中?”。2017－10－01在我院神经外科行“右侧额顶叶窦镰旁占位性病变切除术及颅内减压术”。
图2头颅CT：右侧额顶叶病变，考虑肿瘤性病变合并出血
术中见：颅内压高，右侧额顶叶可见约6 cm×5 cm×4 cm占位性病变，病变质地坚韧，血供较丰富。内侧与矢状窦及大脑镰相连紧密，难以分离，其他方向边界清楚，周围可见少许胶质增生带，血肿位于肿瘤前外侧方额颞叶深部脑实质内，量约20ml，周围脑组织水肿明显。
术后2天（2017－10－03，图3）头颅CT示右侧额顶叶可见大片状低密度影，右侧额顶叶病灶内可见斑片状稍高密度影及气体密度影混杂。术后我院病理检查报告为（脑）小细胞肿瘤；免疫组化：LCA（－）、NF（－）、GFAP（－）、S－100（－）、CD99（弥漫+）、FLAP（－）、EMA（－）、Vimentin（+）、Ki－67（+，20%）、CD34（－）、Bcl－2（+）、TLE－1（+）、STAT－6（－）、CK（－）、PR（－）、FLl－1（+），结果支持（脑）骨外尤文肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤（ES/PNET）（图4）。
图3术后2天：右侧额骨、顶骨骨皮质不连续，呈术后改变。右侧额顶叶可见大片状低密度影，右侧额顶叶病灶内可见斑片状稍高密度影及气体密度影混杂
图4病理活检：（脑）骨外尤文肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤（ES/PNET）A：SFT/HPC组织形态学表现（HE×200）：肿瘤组织富于细胞，细胞多呈圆形或短梭形，细胞核深染，核分裂象多见。免疫组化染色（×200）：B：肿瘤细胞胞质CD99（弥漫+）；C：肿瘤细胞CD34（－）；D：肿瘤细胞胞质bcl－2（+）；E：肿瘤细胞胞质vimentin（+）。
为进一步确诊，于四川大学华西医院病理会诊。免疫组化结果：STAT－6（+）、CD99（部分+）、SMA（+）、CD34（－）、EMA（－）、SATB2（－）、BCOR2（弱+）、WT－1（部分+）、Ki－67（MIB－1）阳性率15%。FISH检测结果示：未检出EWSR1基因和SS18基因易位。结合免疫组化及基因检测结果诊断为间变型孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤（WHO3级）。术后3周（2017－10－30）给予辅助放疗，针对术后瘤床及周边亚临床病变区域行术后放疗（GTV60Gy/25f，CTV55Gy/25f）。放疗后1月复查显示状态良好，肌力及肌张力正常。
头颅MRI（图5）示右侧额顶叶异常结节明显缩小，右侧额顶叶水肿明显好转。目前患者随访中，恢复好。
图5术后1月及放疗后1月头颅增强MRIA、B：术后1月，右侧额顶叶异常结节及术区脑膜明显强化，右侧额顶叶可见大片水肿带。C、D：放疗后1月，右侧额顶叶异常结节明显缩小，右侧额顶叶水肿明显好转。
2.讨论
孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤（SFT/HPC）是2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类中新引入的一个联合诊断条目，此类肿瘤多在12q13位点发生NAB2和STAT6基因融合，导致免疫组化检测到的STAT6基因在核内表达。病理方面，SFT/HPC是一种纤维母细胞源性的间叶组织肿瘤，中枢系统少见。
光镜下，SFT/HPC主要有两种表型：一种为典型的孤立性纤维性肿瘤表型，即肿瘤细胞呈梭形，密度不均匀，形成疏松区和密集区，疏松区见大量嗜伊红染的胶原纤维束，分隔细胞杂乱排列的密集区，肿瘤内可见丰富的薄壁血管扩张；另一种为典型的血管外皮细胞瘤表型，肿瘤细胞密度较高，大小相对一致，无特定排列方式，胞质少，而间质血管丰富，血管壁薄。部分血管有不规则分支，呈经典的“鹿角状”。肿瘤可表现为以上任一形态或混合型。
根据2016年WHO中枢神经系统的分类，SFT/HPC可分为3级：Ⅰ级为经典SFT表型，细胞密度相对较低，有更多的胶原含量；Ⅱ级为经典HPC表型或与SFT表型混合存在，细胞密度较高，胶原减少；Ⅲ级为每10个高倍镜下至少有5个核分裂象，间变性HPC或恶性SFT或二者混合存在。
STAT6对诊断SFT/HPC具有高度敏感性和特异性，多项研究显示在SFT/HPC中STAT6阳性率高达96%以上。其余抗体在不同的WHO级别表达情况有一定差异，大部分病例，尤其是WHOⅠ级病例，弥漫表达波形蛋白、CD99、CD34及Bcl－2，Ⅲ级肿瘤弱表达甚至不表达CD34。本例患者STAT－6（+）、CD99（部分+）、CD34（－），符合Ⅲ级表现。
临床上，SFT/HPC男性多见，男女比例可达2∶1，成人多见。中枢系统的SFT/HPC表现可能有头痛、呕吐、肢体乏力、抽搐、视力下降等常见中枢神经系疾病症状，临床表现与肿物位置相关，主要症状为头痛，偶见以自发性颅内出血起病。颅内Ⅱ－Ⅲ级孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤预后不良，可颅外转移至骨骼、肝脏及肺等，也有报道转移至肾上腺、肾及乳腺等脏器，颅外转移可达28%，治疗首先手术全切或扩大切除，术后辅助放疗，完整切除和接受术后放疗的患者PFS更长。
本例患者放疗后颅内强化结节明显缩小，水肿显著减轻且未出现放疗相关颅神经损伤。预后方面，中枢系统的SFT/HPC的复发率约37%，高级别者更容易复发，可高达83%，生存率更低且远处转移率约10%，且低级别的SFT/HPC可以发展为高级别。Sung回顾分析了60例病人，中位OS为73.2月，第一次手术后PFS为53.8月。
影像学方面，特点为病变位于颅内脑外，幕上多见，主要发生部位为镰旁、颅底及天幕等硬脑膜或静脉窦旁，也可发生于脑室和脑池；多为单发肿块，边界清晰，较小者多为类圆形或椭圆形及结节状，较大者可有分叶或不规则形，Ⅱ－Ⅲ级肿瘤具有侵袭性，多呈分叶状。MRI信号混杂，T1WI呈等、稍低或混杂信号，T2WI多呈等或稍高信号。若T2WI瘤内出现低信号影且增强扫描后明显强化，此与瘤体内含致密的胶原纤维成分有关，可提示诊断。Ⅱ－Ⅲ级肿瘤DWI多呈等低信号，与瘤内伴有囊变、坏死有关，瘤内出血及钙化少见；肿瘤血供丰富，瘤周常伴水肿。
SFT/HPC术前误诊率较高，最常误诊为脑膜瘤，有误诊率高达75%，本例当地医院考虑肿瘤伴瘤卒中，我院病理诊断为（脑）骨外尤文肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤，均存在误诊情况。
综上所述，中年以上颅内脑外肿瘤，外形不规则、有明显分叶或见蘑菇状结节，肿瘤内有坏死、囊变，与脑膜窄基底相连，增强扫描强化明显且持续，有丰富的血管流空，邻近骨骼侵蚀破坏，应考虑本病可能。确诊需要结合临床资料、影像学检测、免疫组化及染色体检查。治疗首选手术完整切除，术后建议辅助放疗。
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