改良超声引导椎管内穿刺技术用于脊柱结构异常患者的麻醉
1.病例报告
患者，女，81岁，身高130 cm，体重48kg，因右髋疼痛伴活动受限1月入院。既往高血压20年。因T10、T12、L1椎体压缩性骨折2次行椎体后凸成形术，行骨水泥填充。髋部CT三维成像：右侧股骨头缺如，右侧髋臼形态、密度异常，右侧耻骨下支及骶骨右侧骨折，双髋关节退行性改变，伴重度骨质疏松（图1）。诊断为股骨颈骨折（右）、高血压。
拟行右侧股骨头置换术。入院后完善各项实验室检查，提示合并贫血、肾功能不全。心脏彩色多普勒检查提示左房增大、肺动脉高压，三尖瓣反流压差法估测肺动脉SBP50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。胸部X线检查提示脊柱侧弯畸形，双肺纹理增重，双肺下叶结节影，左侧胸膜增厚（图2）。
胸腰段X线片正侧位提示脊柱侧弯伴后凸畸形，胸腰段退行性骨关节病伴重度骨质稀疏；T10、T12、L1椎体成形术后改变，胸腰椎多发椎体压缩骨折,胸腰段后凸畸形，L3-L4椎间隙狭窄（图3、图4）。
入手术室后，面罩吸氧，监测各项生命体征，有创动脉压为178mmHg/100mmHg，静脉滴注咪达唑仑（生产批号：20161102，江苏恩华药业股份有限公司）1mg镇静，舒芬太尼（生产批号：180264，EuroceptBV，荷兰）5μg镇痛。右侧卧位，未扪及明显棘突间隙。超声采用低频凸阵探头（2~5MHz），脊柱正中线矢状位长轴扫描见腰椎椎体旋转偏曲，棘突成角，韧带钙化，未见明显间隙，短轴横扫见两侧横突、关节突不对称。腰椎X线正位片上见两髂嵴连线水平为L3-L4棘突水平，遂于L4棘突向左侧旁开3 cm，改用脊柱旁正中线短轴横切斜扫描，见腹侧及背侧硬脊膜形成的“=”征（图5）。
消毒铺巾后，优势手持针，对侧手持探头，采用平面内技术，超声引导下实时进行硬膜外穿刺。局部浸润后，选择18G硬膜外穿刺针，于脊柱旁开1 cm处斜向脊柱正中线方向穿刺，超声下追踪穿刺针走行方向及深度，直至穿刺针穿过黄韧带，抵达硬膜外腔（图6），采用无阻力注射器推注2ml空气，可见硬膜外腔出现明显的一过性强回声的空气造影征。
顺利置入蛛网膜下腔麻醉针，蛛网膜下腔予罗哌卡因（生产批号：NAYU，AstraZenecaAB，瑞典）12.5mg，硬膜外置管后改平卧位。手术历时2.5h，术中生命体征平稳，麻醉效果满意，术毕拔除硬膜外管，安返病房。
2.讨论
股骨颈骨折患者多为老年患者，常合并一种或多种合并症，全身麻醉虽能提供充分的镇痛和肌松，满足手术需求，但围手术期血流动力学波动大、拔管困难、术后认知功能障碍等严重影响了患者的围手术期安全及预后。椎管内麻醉因其创伤小、保留自主呼吸、循环干扰轻微等优势，成为此类手术的麻醉首选。但老年患者腰椎退行性变，骨质增生，韧带钙化，因为疼痛强迫体位，无法配合满意穿刺体位，造成穿刺困难、穿刺成功率低、误穿硬脊膜，存在脊髓及神经根损伤等风险。
近年来，随着脊柱超声技术的不断进展，可辅助硬膜外穿刺定位及引导穿刺，有效减少了试穿次数，提高穿刺成功率，避免刺穿硬脊膜，减少术后腰痛的发生率,特别是对穿刺困难的患者应用有明显优势，为硬膜外穿刺提供安全、可靠的保障，使脊柱结构畸形不再是椎管内穿刺的绝对禁忌证。
有文献报道采用脊旁正中长轴斜扫描超声引导平面内法，穿刺针由外向内，行椎管内穿刺，可提高穿刺成功率，避免穿刺并发症的发生。但此种方法双手操作应力方向不同，同时探头对进针路径有部分遮挡导致需要向内、向尾侧大角度倾斜穿刺针，易偏移进针方向，行程较长，操作较困难，仅限于熟悉解剖结构和超声探头与穿刺针的配合，熟练掌握硬膜外穿刺技术的高年资医师进行。
而且该方法必须从尾侧向头侧穿刺，右利手的麻醉医师必须在患者左侧卧时才能进行，对患者体位要求高。本例患者伴随严重的脊柱后凸及侧凸畸形，胸、腰段多椎体压缩变形并轴向旋转偏曲，棘突成角，韧带钙化，骨质增生，椎间隙狭窄，使硬膜外穿刺难度极大。采用脊旁正中短轴斜扫描，超声引导下旁路椎管内穿刺的方法，实时观察穿刺方向、路径、穿刺深度、相互毗邻结构关系，注药后观察药物扩散，避免了脊髓及神经根损伤。相较于脊旁正中长轴扫描法，短轴法双手用力方向一致，行程路径短，操作更直接，为脊旁正中长轴法的优化改良，且对患者左右侧卧位没有要求，更具有可操作性。
总之，超声引导下椎管内穿刺技术能够提高穿刺精确性和有效性，为合并脊柱结构异常患者的麻醉方式提供新的可能。而改良脊旁正中短轴斜扫描平面内技术更接近传统旁路椎管内穿刺法，操作更简便，适于推广。
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