路邓葡萄球菌引起青少年特发性脊柱侧凸术后感染病例...

路邓葡萄球菌引起青少年特发性脊柱侧凸术后感染病例分析

手术部位感染（SSI）是脊柱内固定术后较为严重的并发症之一，发生率为0.3%~20.0%。青少年特发性脊柱侧凸（AIS）术后SSI的发生率为1%~7%，术后90d内SSI发生率为1.6%，常由表皮葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌等皮肤菌群引起，影响患者生活质量的同时也给患者带来一定的经济负担。路邓葡萄球菌感染最早由Freney等于1988年提出，是一种少见但严重的并发症。路邓葡萄球菌是一种具有较强侵袭力和毒性的凝固酶阴性葡萄球菌，其引起的严重感染与金黄色葡萄球菌类似，甚至难以区分。佛山市中医院于2019年5月收治1例AIS术后11d由路邓葡萄球菌引起的化脓性SSI病例，本文通过分析该病例的诊疗过程，探讨AIS术后发生SSI的原因并提出预防措施，现报告如下。

病例资料

患者，女，11岁，因“脊柱侧后凸畸形”于2019年5月3日入住佛山市中医院脊柱外科，5月6日行矫形内固定术，术后恢复良好。术后11d出现发热、术口疼痛，伴黄白色脓液渗出，于5月19日再次入院。入院查体：体温38.5℃，术口轻度红肿、轻压痛并可挤出少量黄白色脓液，无异味，无咳嗽、盗汗；实验室检查：白细胞计数（WBC）12.91×109/L，C反应蛋白（CRP）32.25mg/L，红细胞沉降率（ESR）130mm/h；影像学检查：MRI示T12~L4附件区域切口囊样病灶及软组织轻度肿胀。根据症状，实验室、影像学检查，考虑为化脓性感染（图1a~c），入院当天给予头孢呋辛钠抗感染治疗（1.5g，每日2次），但仍有发热（最高体温38.4℃），术口渗液情况改善不明显，次日更换为头孢曲松钠抗感染治疗（2g，每日1次），效果欠佳。入院第4天血培养结果提示革兰阳性球菌感染，调整为万古霉素治疗（0.5g，每8h1次），患者热峰下降，渗液减少，WBC9.17×109/L、CRP8.48mg/L、ESR50mm/h。此后2次细菌培养均提示路邓葡萄球菌感染，药敏结果提示对青霉素耐药，对利奈唑胺、利福平、克林霉素、左旋氧氟沙星等敏感。考虑患者症状改善，暂不调整抗生素使用方案。入院第8天患者术口疼痛加剧，按压有波动感，有黄白色黏液渗出，WBC4.68×109/L、CRP13.47mg/L、ESR110mm/h，因脓液较多行后路切开伤口清创、引流术。术中见较多稀薄黄白色浑浊性液体，少量坏死组织及肉芽组织。手术充分暴露内固定器械，应用大量生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗伤口，并取脓液及病灶组织行病理检查，术后继续予万古霉素控制感染（0.5g，每8h1次），WBC4.68×109/L、CRP4.67mg/L、ESR65mm/h。术后第4天患者再次出现反复发热（最高体温39.0℃），术中细菌培养结果提示路邓葡萄球菌感染，病理提示慢性化脓性炎症伴脓肿形成（图1d）。根据细菌培养及药敏结果，6月3日调整治疗方案为利奈唑胺抗感染（400mg，每12h1次）。经调整抗感染治疗后，患者无发热，术口疼痛减轻，渗液逐渐减少，血培养阴性，先后于6月10日、15日复查，WBC分别为4.54×109/L、3.33×109/L，CRP分别为1.66mg/L、0.33mg/L，ESR分别为48mm/h、60mm/h。于住院31d后（6月19日）出院，嘱口服盐酸克林霉素胶囊继续抗感染4周（0.15g，每日2次）。2个月后患者门诊复诊，术口愈合好，无不适症状。

讨论

早发型SSI多由金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌等所致，临床上以发热、术口疼痛伴渗液为典型症状，多见于术后数周内。然而，有报道指出，SSI患者手术样本中最常分离出正常皮肤菌群中的细菌，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌。路邓葡萄球菌作为一种常见的凝固酶阴性葡萄球菌，可引起心内膜炎、皮肤和软组织感染、血管内导管感染等，也可造成坏死性筋膜炎、腰肌脓肿、脊椎的骨髓炎。Seng等对38例术后骨折固定器械感染路邓葡萄球菌的病例进行回顾性研究，其中，87%的病例为慢性感染，常见临床表现为脓性分泌物（79%），其次为疼痛（63%）、局部炎症（55%）、发热（37%），18%的病例发生脓毒血症，10%的病例发生菌血症。路邓葡萄球菌感染的治疗与金黄色葡萄球菌感染类似，应根据药敏结果进行抗生素选择。Kleiner等对路邓葡萄球菌进行抗生素易感性研究，所有分离株（42株）均对庆大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、利福平和万古霉素敏感。本例患者细菌培养提示路邓葡萄球菌感染，但其临床表现与金黄色葡萄球菌感染的症状接近，使用万古霉素后症状改善，因此，早期未参考药敏结果进行抗生素调整，导致该菌毒性及生物膜形成能力增强，使得抗炎治疗未能控制感染，脓肿进一步形成。

SSI的危险因素主要包括年龄、糖尿病、体质量指数（BMI）≥35kg/m2、后路手术、手术时间>3h等。引发SSI原因：①手术时间过长，创伤较大；②皮肤薄膜与皮肤脱离；③内固定置入、缝合时操作不当；④出院后术口护理不当。吴云刚等认为，手术时间过长是SSI发生的常见因素之一。本例患者行后路侧凸矫形内固定手术时间为3.5h，手术切口较大，导致组织牵拉暴露时间过长，局部血运缺失甚至造成损伤，术中出血量较多，术后血红蛋白降低，以上因素均显著提高了SSI发生的风险。有报道指出，术后血红蛋白降低、术前血清钙水平低，术前和术后白蛋白降低均是SSI发生的潜在危险因素。术口皮肤贴膜可防止皮肤微生物进入术口，然而，侧凸矫形手术时间较长，薄膜与贴合皮肤产生“温室效应”，使得皮肤菌群分泌增多，牵拉暴露导致薄膜与皮肤脱离，细菌因而进入术口诱发感染。术者手套、内固定可能直接或间接触碰到皮肤，带入外源性细菌。侧凸矫形患者置入内固定数量多，容易诱发机体局部炎症反应，致病菌形成生物膜，使得感染难以控制；缝合时生理盐水冲洗次数不足，反复运用相同血垫擦拭，血垫接触皮肤亦容易带入致病菌。

此外，患者出院后术口换药次数减少、换药不及时及家人自行换药操作不当等因素，均容易导致SSI发生。根治感染，保留内固定器械和预防复发是SSI治疗的目标。尤其是AIS患者，当感染发展至需移除内固定物，则会导致进行性畸形、假关节形成及再次手术风险的增高。年轻人的皮脂腺中有较多的皮肤菌群定植，已有研究发现，常规的骨科围手术期预防性使用抗生素并不能很好地消除皮肤菌群的定植，尤其是痤疮丙酸杆菌，其形成的生物膜更能为葡萄球菌提供理想的生长环境。因此，必须加强术前手术区域的准备、消毒，考虑应用新的皮肤消毒措施，评估其他抗生素的预防作用。术中注意防止皮肤薄膜的脱离，应到最后缝合皮肤时才撕开薄膜，避免深部组织污染；脊柱侧凸矫形手术时间较长，术中应避免对组织长时间的暴露和过分的牵拉，暂时不需要操作的手术区域应及时用干净血垫填塞覆盖，及时更换擦拭的血垫，反复使用的血垫容易造成污染；术中应用抗生素冲洗可有效降低术后感染率，大多数学者提倡使用万古霉素粉末预防感染。在闭合术口前，可用0.35%的碘伏溶液充分浸泡切口，再用生理盐水冲洗，逐层缝合术口后再用生理盐水适当冲洗。术后加强术口换药，保持皮肤干洁。对SSI进行抗生素治疗时，定期复查感染指标有利于了解患者感染的控制情况，以便及时调整抗生素的使用，同时需密切观察患者术后渗液等情况，积极地进行手术清创干预、负压闭式引流也是十分重要的手段。

总之，AIS术后路邓葡萄球菌感染是一种少见且严重的并发症，临床医师需清楚认识其临床特性，不可忽视其致病力和侵袭性。