术中所见：胆囊呈黄色肉芽肿样外观，内见大小约5 cm×4 cm质硬肿物，胆囊肝门区粘连包裹明显，肿物与横结肠粘连固定，探查肝脏可见脓肿形成，楔形切除胆囊床周围肝组织，逆行切除胆囊，切除粘连段横结肠。病理报告：肉眼见送检部分肝及胆囊组织11 cm×6 cm×5 cm，切面见6 cm×4 cm×4 cm囊腔，周围腐肉状，残存胆囊壁欠光滑，部分见灰红色隆起。镜检（图4a）：见圆形、卵圆形细胞弥漫分布，伴大片坏死，见含铁血黄素沉积，间质细胞、浆细胞灶状浸润。免疫组化（图4b、4c）：Vimentin（+），CK（+），CK7（+），CK8/18（+）,CK19（+），S-100（+），CD34（血管+），CD68（+），AB-PAS（+），Ki-67index30%。病理诊断：（胆囊、肝）肉瘤样癌伴肝内脓肿形成。
图4 a）病理组织学（HE×400）见弥漫分布的圆形、卵圆形细胞，可见移行过渡形态；b）免疫组化显示CK(+）、c）Vimentin(+）
2.讨论
肉瘤样癌（sarcomatiod carcinoma,SC）是一种上皮样癌，由Virchow于1864年首次提出。SC含有上皮样及肉瘤样两种成分，是癌细胞向肉瘤样异向分（化生）的结果，因形态学类似梭形细胞肉瘤，又称梭形细胞癌，多发生于上呼吸道、乳腺、肺、肾等器官，发生于胆囊者较为罕见。胆囊肉瘤样癌（sarcomatiod carcinoma of the gallbladder,SCGB）由Landsteiner于1907年首次报道，发生机制还处于探索阶段。
有研究报道肉瘤样癌的发生与上皮间充质转化过程（epithelial-to-mesenchymal transition,EMT）密切相关，EMT在增强上皮样细胞运动能力，上调间质标志蛋白的表达以及梭形细胞的塑形中均起着重要的作用。SCGB以女性好发，女男发病率之比约为3.25：1~5：1，平均发病年龄为66.5~72.0岁，发病诱因目前不清楚，以往文献报道该病多与长期胆囊结石及慢性胆囊炎病史有关。
临床表现缺乏特异性，多表现为腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐、纳差,部分患者表现为可触及的腹部肿物及体重减轻等；血清肿瘤标志物无明显特异性。本例为56岁女性，既往胆囊结石多年，本次入院以发热、上腹部疼痛为主诉，伴恶心、呕吐症状，发病以来体重减轻6kg，血清肿瘤标志物（AFP、CEA等）阴性，与文献报道基本相符。
该患有肿瘤家族史，但目前尚未见关于两者相关性的文献报道；本例WBC升高，考虑与合并胆囊炎、肝内脓肿有关，肝内脓肿的分布以胆囊窝周围为主，为肿瘤阻塞胆囊管，导致胆汁淤滞、胆囊扩张，胆囊炎长期反复发作，瘤组织侵及胆囊壁全层，最终导致胆囊穿孔，胆囊床面脓肿形成。本例肿瘤标志物为阴性，以往文献报道SCGB肿瘤标志物可为阳性，但总体无明显特异性，故肿瘤标志物阴性不能排除SCGB的诊断。
SCGB浸润性强，病程进展快，易发生肝脏及淋巴结转移，CruzJ等报道SCGB合并急性胆囊炎者多处于疾病偏早期，预后较好，可无淋巴结转移，这与本例合并胆囊炎且未见明显肿大淋巴结相符。本例手术探查见胆囊与横结肠粘连固定，但病理未见横结肠转移的依据。
SCGB的确诊依赖病理和免疫组织化学染色，光镜下肿瘤表现为肉瘤样与上皮性癌两种成分，以肉瘤样成分为主，典型者可见过渡形态，或完全为单一肉瘤样成分；免疫组化表现为两种成分均表达上皮性标记（如细胞角蛋白CK等），肉瘤样可同时表达上皮及间叶（如Vimentin等）标记。本例光镜下见圆形、卵圆形细胞弥漫分布，并见移行过渡形态，免疫组化上皮性标记CK、间叶标记Vimentin阳性。
SCGB在影像学上没有特异性，笔者总结国内外相关文献，发现其在影像学上有以下特点：（1）胆囊体积多有不同程度增大，囊壁不规则增厚，或因肿瘤浸润胆囊壁呈弥漫性增厚；（2）胆囊腔内可见实性肿块，呈息肉状或结节状，导致胆囊管梗阻或瘤体充满胆囊腔；（3）增强扫描增厚的胆囊壁及软组织肿块有不同程度强化，常伴邻近肝脏受侵；（4）合并急性胆囊炎渗出较多者可见胆囊窝及腹腔、盆腔积液；（5）浸润肝外胆管可出现肿瘤以上的肝内外胆管扩张，肿瘤巨大者瘤体内可坏死出血。
本例胆囊体积增大、壁增厚，肿块较大、密度/信号不均匀、伴出血，肿瘤以上肝内外胆管扩张，肝内见多发脓肿形成，增强扫描肿块不均匀强化、胆囊壁呈渐进性强化，侵及邻近肝脏，与文献报道基本相符。SCGB术前诊断困难，多误诊为普通的胆囊腺瘤或胆囊结石、胆囊炎。
胆囊腺瘤是最常见的胆囊原发性恶性肿瘤，两者影像表现相似，但胆囊腺瘤于T2WI多表现为较均匀的中等偏低信号，而SCGB因具有间叶组织成分，T2WI呈中等偏高信号，且伴有不均匀分隔影；SCGB虽少见，但当胆囊肿瘤较大，腹部症状较重时，SCGB应作为胆囊肿瘤的鉴别诊断之一；胆囊癌肉瘤亦是一种罕见的胆囊恶性肿瘤，一般认为是肉瘤样癌的变型，两者主要靠病理学及免疫组织化学鉴别，两者都具有上皮性及肉瘤样两种成分（SCGB可为单一肉瘤样成分），但SCGB本质是一种分化较差的癌，形态似肉瘤，光镜下两种成分之间多存在移行过渡形态，免疫组化表现为两种成分均表达上皮标记，肉瘤样成分同时表达上皮及间叶标记。
而胆囊癌肉瘤是上皮样及肉瘤样成分的混合存在，两种成分间分界清楚无过渡形态，上皮性肿瘤区表达上皮细胞标记,间质肉瘤区表达间叶成分的标记。SCGB目前没有明确的治疗标准，大多学者认为确诊后应尽早采取根治性手术，术后辅以放化疗，化疗应选用针对浸润癌的方案。
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