病例患儿男性，4岁，身高110 cm，体重15kg，因“咽痛伴睡眠打鼾2个月”入院，拟于全麻下行“扁桃体伴腺样体切除术”。既往无特殊病史，术前无上呼吸道感染症状，查体及实验室检查无异常，术前胸片示：双肺纹理重。患儿无术前给药。8∶20患儿入室，接常规心电监护：心率105次/min，血压96/56mmHg，SpO2 97%。
麻醉诱导给予：咪达唑仑1mg，盐酸戊乙奎醚0.4mg，丙泊酚50mg，舒芬太尼10g，顺阿曲库铵2mg，面罩纯氧通气，2min后插入4.0加强型气管导管，插管深度14cm，连接麻醉机。麻醉维持：吸入1.5%七氟醚，瑞芬太尼0.2g/（kg·min）+右美托咪定0.2g/（kg·h）持续泵注。
8：50手术开始，术程顺利，未追加肌松剂。9∶20手术结束，停止所有麻醉药输注。9∶25带气管导管入麻醉恢复室，接常规心电监护，HR95次/min，SpO2 90%，呼吸机辅助呼吸：潮气量120ml，频率23次/min，吸呼比1∶1.5，PETCO2 40mmHg。9∶40患儿躁动，挣脱心电监护，由恢复室麻醉医生拔除气管导管。拔管后，患儿不适应张口呼吸，口唇出现青紫，立即给以呼吸囊面罩加压给氧，通气受阻，多次尝试后发现胸廓无起伏，患儿意识消失，口唇苍白，未扪及颈动脉搏动。
呼叫其他医生协助立即予以胸外按压，静脉注射氯化琥珀胆碱30mg。按压1min后，患儿胸廓有起伏，重新连接心电监测，HR120次/min，SpO290%。9∶43行气管插管，呼吸机支持治疗：潮气量120ml，频率18次/min，吸呼比1∶1.5，吸入氧浓度100%。同时静脉注射地塞米松2mg、多索茶碱30mg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。由一经验丰富的恢复室护士床旁监护。10∶05（插管后22min）患儿突然坐起，由恢复室医生评估后拔管。
拔管后患儿再次出现呼吸困难，口唇青紫，SpO2降为60%，面罩加压给氧困难。静脉注射氯化琥珀胆碱20mg、丙泊酚30mg，持续面罩加压给予纯氧。10min后患儿自主呼吸恢复，听诊双肺有散在哮鸣音，面罩吸氧，SpO2维持在95%左右。10∶25患儿完全清醒，至离室生命体征平稳，无其他并发症。11∶00Aldrete评分10分，听诊双肺上叶散在哮鸣音，余无异常，将患儿送回病房。回病房后无呼吸并发症，余无特殊。术后5d好转出院。
讨论
喉痉挛是由于各种原因致甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门上皱襞的软组织涌阻于声门口，造成吸气及呼气阻塞。喉痉挛的发生与以下因素密切相关：（1）年龄：学龄前儿童发生率高；（2）上呼吸道感染：伴随上呼吸道感染的患儿可增加2~5倍的喉痉挛发生率；（3）吸烟：在耳鼻喉科手术中，暴露在吸烟环境中的患儿可增加0.9%~9.4%的喉痉挛发生率；（4）手术操作相关因素：喉痉挛发生率在咽喉部操作与手术过程中最高；（5）麻醉操作相关因素：浅麻醉下的吸痰、拔管操作。
喉痉挛的预防：（1）术前合并上呼吸道感染的患儿，择期手术应推迟至少2w；（2）尽量避免气管插管，可选择喉罩，如果能够满足手术需求，甚至可以面罩维持有效通气，面罩诱发喉痉挛发生率远低于气管导管；（3）插管前静脉注射1mg/kg利多卡因可降低全麻期间喉痉挛的发生率；（4）插管时足够的麻醉深度；（5）麻醉维持采用丙泊酚较七氟醚可有效减少呼吸并发症；（6）手术结束后，立即吸引口咽部血液及分泌物；（7）深麻醉或者清醒状态下拔除气管导管。
本例属于喉痉挛发生可能性较高的患儿，此类患儿可在清醒状态或者深麻醉状态下拔管。本例中处理恰当之处：发现患儿喉痉挛后，立即面罩纯氧加压通气，适时给予适量丙泊酚和琥珀胆碱；发现患儿意识消失、动脉搏动消失时，立即行胸外按压，抢救及时；缓解后面罩加压给氧直至患儿自主呼吸恢复。待商榷之处：患儿拔管后发生喉痉挛可能已引起黏膜水肿，再次插管作为强烈的刺激会加重局部水肿；低氧患者注射琥珀胆碱可能导致严重的心动过缓甚至心搏停止，应复合阿托品0.02mg/kg静脉注射；多索茶碱主要针对支气管痉挛，患儿是否合并支气管痉挛尚未明确，且多索茶碱儿童用药尚未明确；再次插管后患儿气管黏膜受到反复的刺激可能已发生水肿，拔除气管导管前需仔细评估，可考虑延迟拔管，带气管导管返回重症监护病房，待患儿气管黏膜水肿消退，完全清醒后拔管。
本例提示，行气道内手术的患儿，术前应充分评估呼吸不良事件的发生风险，拔管应由小儿麻醉经验丰富的医师仔细评估后进行。另外，拔管后护理人员实时观察可及时发现问题，协助麻醉医生进行迅速有效处理。
首页
