多途径联合用药治疗广泛耐药鲍曼不动杆菌颅内感染病例报告
神经外科开颅术后发生颅内感染是严重的手术并发症之一。因有血-脑屏障的存在，脑脊液中不能获得有效的药物浓度；而且颅内感染致病菌对大多数抗生素耐药；故不同于其他部位感染，颅内感染的治疗较为困难。鲍曼不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌，广泛分布于水、土壤、医院环境和人体皮肤表面，近年来已成为引起院内感染的最重要条件致病菌之一；给临床治疗带来很多困难。扬州市苏北人民医院收治1例颅脑外伤开颅术后并发广泛耐药鲍曼不动杆菌颅内感染患者，经多途径联合用药治疗取得较好的效果。本研究对患者的诊疗过程进行总结分析，并复习相关文献。现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本例患者男，55岁。因“脑外伤术后9d，发热3d”于2017年12月28日入院。患者9d前车祸致头部受伤，当地医院急诊予以手术治疗；术后意识不清，于当地医院ICU继续治疗；3d前出现高热（最高达39℃）伴咳嗽、咳痰。本院急诊头颅CT检查示：颅脑术后改变，左侧额顶颞叶、右侧颞顶叶多发血肿，右侧颞顶部硬膜外血肿，左侧侧脑室积血，蝶窦积液，颅骨多发骨折（图1A）；胸部CT示：两肺多发炎症，两侧胸腔积液（图1B）。既往身体健康。
图1 患者入院时的头颅CT及胸部CT检查。A：头颅CT；B：胸部CT
查体：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压135/97mmHg，中度昏迷，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分4T分，左侧额颞部可见长约28cm弧形切口，未见明显渗液，骨窗压力偏高；双侧瞳孔不等大（左侧3mm，右侧4mm），对光反射灵敏，气管切开状态，四肢刺痛过伸，双侧病理征阴性。诊断：头部外伤术后；颅内多发脑挫伤；双侧肺部感染。
1.2实验室检查
血常规检查：白细胞17.47×109/L，中性粒细胞百分比96.7%，中性粒细胞数16.89×109/L。C-反应蛋白10.20mg/L，降钙素原0.71ng/mL。入院次日行腰椎穿刺脑脊液常规及生化检查，白细胞数885.0×106/L，葡萄糖含量6.26mmol/L。
1.3治疗经过
入院后经验性用头孢唑肟（2gbid）静脉注射治疗。患者仍持续高热（体温39℃），3d后痰培养为肺炎克雷伯菌，对头孢唑肟耐药；调整抗生素为亚胺培南（1gq8h）。因脑脊液检查提示可疑颅内感染，遂经验性加用万古霉素500mg静脉滴注，q8h。此时抗生素方案为亚胺培南1g静脉滴注q8h+万古霉素500mg静脉滴注q8h。治疗3d内连续腰穿脑脊液检查，治疗第2d脑脊液白细胞数为22860.0×106/L；第3d脑脊液白细胞数为38593×106/L，葡萄糖含量为1.61mmol/L，蛋白质含量3.61g/L，降钙素原1.37ng/mL。头皮分泌物培养示广泛耐药鲍曼不动杆菌。
结合患者临床表现及实验室检查，高度怀疑颅内感染，遂行腰大池引流术。加用替加环素50mg静脉滴注，q12h；调整万古霉素为1000mg静脉滴注，q12h。并用庆大霉素8万IU配入生理盐水250mL行腰大池引流冲洗，每日2次。冲洗方法：每次向引流管内注射10mL配液并回抽等量液体弃之，冲洗完250mL配液后夹闭引流管，2h后开放；以及鞘内注射替加环素5mg和万古霉素20mg，每日2次。
但此时脑脊液细菌培养仍为阴性，为明确颅内感染，将脑脊液标本送检进行感染病原高通量基因检测（华大基因，武汉华大医学检验所，执业许可证登记号：59105283X42011917P1202）；检测结果显示，鲍曼不动杆菌检出序列数为13895，提示脑脊液中检出序列有大量鲍曼不动杆菌。治疗2d后，脑脊液细菌培养结果为广泛耐药鲍曼不动杆菌，药敏试验显示仅对替加环素敏感。诊断明确为颅内感染，感染较重。
调整抗生素方案为，亚胺培南2g静脉滴注q8h+替加环素50mg静脉滴注q12h+多粘菌素B450000IU静脉滴注bid；并且继续庆大霉素鞘内冲洗及鞘内注射多粘菌素B50000IUbid+替加环素5mgbid。持续治疗5d后，患者体温较前下降，脑脊液白细胞数逐渐下降，多次脑脊液细菌培养均为阴性。停用亚胺培南，庆大霉素鞘内冲洗改为每日1次，多粘菌素B鞘内注射改为隔天1次。
继续此方案治疗8d后，患者体温正常，血常规正常，脑脊液白细胞数降至30×106/L，脑脊液细菌培养阴性，颅内感染情况好转。于次日拔除腰大池引流管，抗生素方案改为头孢哌酮舒巴坦3g静脉滴注，q8h；治疗6d后，患者一般情况稳定，脑脊液检查正常。患者住院期间，脑脊液白细胞数及葡萄糖和蛋白含量动态变化见图2和图3；细菌培养均为阴性。患者出院后到康复医院行康复治疗。出院半个月后复查，患者意识反应好转，生命体征平稳、体温正常，各项检验结果无明显异常，颅内情况稳定，未见明显并发症。
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