双侧髁突肥大术后的正畸治疗临床分析

髁突肥大是一种不正常的髁突发育状态，是罕见的自限性关节疾病；好发于10～30岁人群，无性别差异。目前，髁突肥大发生的病因学并不是十分清楚，包括内在因素和外在因素；内在因素为髁突血管化改变、激素紊乱以及软骨、软骨质的骨疣改变；外在因素为微小创伤以及炎症改变。

单侧髁突肥大会导致面部不对称，咬合错乱，也会引起疼痛和功能障碍。单侧髁突异常增殖，会使髁颈以上部分变长，渐进性的牙合平面倾斜、健侧后牙反牙合，患侧后牙开牙合，上下中线偏斜。双侧髁突肥大表现为骨性Ⅲ错牙合。对于成年髁突肥大的患者，一般建议进行髁突肥大切除术后正畸治疗。本文对1例成年患者双侧髁突肥大切除术后，通过MBT直丝弓矫治技术进行正畸治疗；探讨与骨性Ⅲ类临床表现相似的髁突异常增生的正畸治疗原则。

病例报告

患者，男性，22岁，主诉：上下前牙不能咬合数月，近日来逐渐加重。患者无家族遗传史及外伤史，无口腔不良习惯，无全身系统性疾病。正面观下颌左偏4mm，侧面观为凹面型。上下前牙反牙合，反覆盖约5mm，双侧尖牙、磨牙关系均为完全近中，下中线左偏1mm（图1）。

双侧髁突切除术后1个月，患者自述上下前牙不能接触，要求术后正畸。正面观面部左右对称，侧面观直面型，面下1/3过长。口内检查：下中线右偏约3.5mm，前牙区开牙合，覆牙合约为－3mm，上颌磨牙明显高于牙合平面，双侧磨牙均为远中关系。曲面体层片显示患者上颌牙合平面倾斜（图2）。

正畸前的X线头影测量分析显示：下颌平面角减小，说明患者下颌后退，矢状骨面型为Ⅱ类，垂直骨面型为高角。上前牙唇倾、下颌前牙稍舌倾。头影测量分析结果见表1。

关节锥形束CT（cone beam CT，CBCT）显示：双侧髁颈以上已被切除，髁突位于关节窝下。“骨扫描”显示：按断层图像计算的放射性比值：右侧髁突/左侧髁突=1.04，但右侧髁突/顶骨=1.74。左右侧髁突骨质代谢活性相似，但明显高于颅骨，说明双侧髁突处于生长活跃状态（图3）。

治疗计划种植钉辅助压低双侧上颌磨牙，纠正前牙开牙合，上下颌牙列整体远中移动，内收上下前牙，达到双侧尖牙、磨牙I类关系，促进髁突回到关节窝，以便关节区改建。

矫治过程及结果：上下颌安放MBT直丝弓托槽，双侧上颌颧牙槽嵴、腭中缝处各植入1颗种植钉（颧牙槽嵴为2mm×12mm钛合金种植钉；腭中缝处植入8mm×1.4mm种植钉；Ormco公司，德国）。通过种植钉支抗绝对压低上颌磨牙，去除牙齿代偿。在稳定弓丝阶段，下颌双侧外斜线处各植入1颗钢钉（外斜线处，2mm×10mm；锚定骨钉v型，亚太医疗器械科技股份有限公司，中国）进行下颌牙列整体后移。通过22个月矫治，排齐整平上下牙列，种植钉辅助压低双侧上颌磨牙，纠正前牙开牙合，种植钉辅助整体后移下颌牙列，上下颌中线与面中线一致，调整咬合到尖牙、磨牙I类关系后结束矫治（图4）。

矫治后，患者面型得到明显改善，面下1/3明显变短，上下中线与面中线一致，前牙覆盖2mm、覆牙合2mm，双侧尖牙、磨牙I类关系。X线头影测量片显示：下颌出现逆时针旋转（图5）。患者初诊时双侧髁突肥大，关节前、上、后间隙变小（图6A）；双侧髁突肥大切除后，双侧髁颈以上被切除，关节上间隙明显变大，髁突不位于关节窝内（图6B）；正畸结束后双侧髁突改建良好，改建为正常的髁突形态，关节前、上、后间隙基本正常（图6C）。