颌面创伤患者手术时一般需要全身麻醉，经口气管插管会影响手术操作，因此，多采用经鼻气管插管。对于合并颅底骨折，脑脊液（鼻）漏、鼻骨骨折等具有经鼻气管插管禁忌证的患者，通常需要气管切开，但气管切开有风险高，合并症多的缺点。2018年10月我院对1例颌面部多发骨折合并颅底骨折采用颏下径路气管插管，使患者避免气管切开而成功手术，现报道如下。
1.临床资料
男，29岁，身高176 cm，体重74kg。因车祸造成颅、面部多发骨折收入院。入院检查：心电图、胸片大致正常。头颅CT显示：下颌骨骨折、双上颌骨骨折、双侧眶骨骨折、颧骨骨折、鼻骨多发骨折、鼻中隔骨折、颅底骨折、颅内多发积气，右额颞部硬膜外出血。
实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能及凝血Ⅱ均无异常。否认糖尿病、心脏病等病史。拟在全身麻醉下行下颌骨骨折、双上颌骨骨折、双侧眶骨骨折、鼻骨骨折切开复位内固定术。术前访视患者，向患者交代麻醉方式及有关操作。因术中上下颌骨复位时需要咬合对位，不能进行经口气管插管，但患者有颅底骨折、鼻骨骨折，鼻中隔骨折，为经鼻插管禁忌证，因此，需要进行气管切开，但患者坚决不接受气管切开术。于是向患者介绍颏下气管插管的方法及过程，患者接受并签署麻醉同意书。
麻醉前气管导管的准备及改造：因气管导管后端的连接管较粗还带有侧翼，在穿出下颌时会造成较大的创伤，因此，在穿出下颌前需要将气管导管后端的连接管去掉。此患者需要用钢丝加强气管导管，因为此类型气管导管的连接管和导管结合牢固不能进行拆卸，需要事前对气管导管进行改进。
改进方法：将加强型气管导管的连接管破坏掉（图1A），再用可拆卸的普通气管导管的连接管代替（图1B）。气管导管改造完成后进行消毒备用。患者术前禁食8h。入手术室后常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。入室血压为125/75mmHg，心率65次/min，SpO2 100%。开放上肢静脉通路，在利多卡因局部浸润麻醉下右侧桡动脉行穿刺置管测压。经气道评估无气管插管困难后给予快速序贯麻醉诱导：嘱患者深呼吸，面罩吸纯氧5min后静脉给予舒芬太尼20μg，丙泊酚150mg，罗库溴铵50mg，不进行正压通气，90s后在可视喉镜引导下经口把改造好的7号钢丝加强气管导管插入气管。
图1 加强型气管导管的改造
确认气管导管的位置合适后对气管导管进行简单的固定，接麻醉机机械通气。术中静脉持续泵注丙泊酚6mg·kg－1·h－1和瑞芬太尼0.01～0.1μg·kg－1·h－1维持全身麻醉，间断给予罗库溴铵。瑞芬太尼的剂量根据患者血压情况进行调整。按颌面外科手术要求取平卧位，稍垫肩。
碘伏消毒术区，铺无菌单，在左侧颌下前部做一约1 cm切口，贴下颌骨内侧面向口底做钝性分离，切开舌侧口底黏膜（切口与舌下皱壁平行），形成口底舌下通道，暂停麻醉机，去掉气管导管的连接管，依次用止血钳把气管导管套囊的充气管和气管导管的远端从口底向颏下切口引出口腔外，再重新接上连接管，接麻醉机控制呼吸（操作期间麻醉机停止通气时间约30s），气管导管用缝线固定（图2）。
图2 经口气管插管（A）后颏下气管插管（B）
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