图3 病理学表现。a：肿瘤包膜较完整（黑色箭头）（40×）；b：肿瘤细胞主要由黏液细胞（红色箭头）和表皮样细胞组成（蓝色箭头），肿瘤内可见部分粉染分泌物（绿色箭头）（100×）；c：杯状黏液细胞（蓝色箭头），胞核位于基底部；大嗜酸细胞（红色箭头）呈高柱状，胞浆嗜酸性；d：表皮样细胞，较大，有小核仁（400×）；e：部分区域可见淋巴细胞构成的肿瘤间质（40×）；f：淋巴细胞构成的肿瘤间质（400×）；g：黏液细胞PAS染色阳性（红色箭头）（400×）；h：黏液细胞AB染色阳性（红色箭头）（400×）。
1.5预后及随访
术后3个月于吉林大学口腔医院复诊，创口愈合良好，未有复发。随访34个月无复发及远处转移。
2.讨论
Warthin瘤是一种好发于腮腺及腮腺淋巴结的良性肿瘤，男性发病率高于女性，与吸烟密切相关，约1%的发生恶变，此外也被认为可与多种恶性肿瘤同时发生。已有报道的Warthin瘤合并MEC中，年龄在35～55岁之间，常见发生于腮腺，小唾液腺未见报道。本病例发生于上唇，证实了其在小唾液腺也可发生。Warthin瘤合并MEC同时发生的原因目前尚不清楚，两种疾病的组织来源相近，其究竟是由Warthin瘤上皮成分恶变为MEC，或是仅作为一种MECWarthin瘤样变异型仍存在争议。
Ishibashi等利用原位杂交技术检测Warthin瘤样MEC标本，证实cAMP调节的转录共激活因子1（CREB regulated transcription coactivator 1，CRTC1）-主导控制样蛋白2（mastermind-like 2，MAML 2）融合基因在该类肿瘤中表达，认为Warthin瘤上皮成分恶变为MEC导致。而Bishop等发现MAML2基因在Warthin瘤样MEC和常规MEC上皮成分中均广泛分布，提示了该类疾病与MEC有同源性，是MEC的一种变异型。
此外，Chen等通过对唾液腺肿瘤及正常腺体组织肿瘤相关DNA病毒检测发现，57%Warthin瘤的EBV1等疱疹病毒DNA阳性，80%唾液腺恶性肿瘤β⁃乳头状瘤病毒DNA阳性，提示EBV可能与Warthin瘤发病相关，β-乳头状瘤病毒可能参与唾液腺肿瘤恶变。目前已有类似病例大多发生于腮腺，与Warthin瘤临床特点相似。Yu等报道的5例发生于腮腺的Warthin瘤合并MEC临床症状均表现为无痛性肿块，肿瘤呈结节状或椭圆形，直径0.5～42 cm。本例发生于上唇的肿物，其临床特点与前述报道相似，临床表现与唾液腺良性肿瘤极为类似，难以仅凭临床特征对该病作出诊断，因此结合术前相关辅助检查对此类疾病的临床初诊具有重要的参考价值。
对于发生于小唾液腺的肿瘤，可利用超声、CT及MRI初步判断肿瘤性质。Rossi等通过分析千例唾液腺肿瘤进行细针穿刺细胞学检查（Fine needle aspiration cytology，FNAC），结果表明FNAC具有高特异性和诊断准确性，提示FNAC在临床术前诊断的价值。此外，由于小唾液腺具有无主要血管及神经的特点，利用空芯针穿刺活检、穿孔法活检或肿块楔状活组织检查等均可实现更准确、快速的术前诊断。
本病例肿瘤包膜较完整，肿瘤横切面呈囊实性，灰白色。肿瘤细胞部分为大嗜酸粒细胞，排列成囊腔样结构，肿瘤间质可见淋巴细胞，符合Warthin瘤的诊断标准；另有一部分肿瘤细胞由黏液细胞、表皮样细胞及少量中间细胞构成，细胞排列成巢状或团片状，形成大小不等的囊腔，内有粉染黏液，黏液细胞AB/PAS染色阳性，符合MEC诊断标准。同时，由于肿瘤细胞包膜较完整，因此，本病例最终诊断为Warthin瘤合并MEC改变，推测预后较好。
外科手术是目前治疗口腔颌面肿瘤最有效的手段，对唾液腺良性肿瘤及恶性程度低的恶性肿瘤，术中完整切除肿瘤及少量周围正常组织仍是目前最有效的治疗手段。对于高危唾液腺癌，除完整的外科手术切除、颈部淋巴结清扫外，仍需配合术后放疗、化疗等一系列后续治疗，定期复诊。对于一些恶性程度较低的小唾液腺癌，由于转移率低，可选择性进行颈部淋巴结清扫术。
Warthin瘤合并MEC的治疗方案与肿瘤的部位、大小、包膜完整性、MEC的恶性程度及有无转移等密切相关。针对术前无病理诊断或辅助检查不能明确肿瘤性质的病例，采用术中快速病理并结合术中所见的方法，可初步明确肿瘤性质及范围，对术中治疗方案提供参考意见。
本病例中，术中快速病理诊断为MEC，术中所见肿物包膜较完整，考虑肿瘤分化程度较好，恶性程度较低，故术中完整切除肿瘤并切除肿瘤周围少量正常组织。目前报道的Warthin瘤合并MEC大多数发生于腮腺。对于发生于腮腺的较大的恶性肿瘤，经外科手术切除后，缺损范围较大，术后可能出现面神经损伤、面部塌陷、瘢痕并发症。
针对这些问题，Chong等利用有神经支配的股前外侧游离皮瓣，修复腮腺根治术后形成的面部缺损及神经功能丧失，远期效果有待进一步观察；Loyo等利用游离腹壁脂肪，一定程度上改善了腮腺部分切除术后形成的面部畸形；Kang等利用侧壁游离组织移植实现复杂的腮腺缺损重建，具有颜色与周围面部皮肤相近、抗上睑下垂等优点。本病例发生于上唇黏膜，手术切除范围较小，且唇粘膜具有不易形成瘢痕挛缩的特点，直接拉拢缝合后效果较好。小唾液腺恶性肿瘤文献报道较少，其预后与手术切除的范围有密切关系，远期效果无法预估。
目前报道的此类病例中，大多数病例未见转移，若手术彻底切除肿物及临近组织，术后不易复发，生存率较高，预后较好。本病例未见发生淋巴结转移。患者分别在术后3个月、术后半年到吉林大学口腔医院复查，患者全身状态良好，手术创口愈合良好，创区未触及肿物。患者术后34个月进行电话回访，患者状态良好，未复发及转移，其远期预后需进一步随访。
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