1.3手术方法
按术前测量的头皮表面标志，采用颞瓣开颅，沿外侧裂静脉由近及远分离蛛网膜，显露大脑中动脉M2颞侧主干（下干）直至皮层转折处后，在M2下干下方颞上回处造瘘，并清除深部血肿，侧裂表面张力减低后继续沿M2下干向远端分离出M4段颞枕分支，在颞枕动脉深部找到动脉瘤，予以并完整切除。1.4病理学检查及预后术后病理检查结果显示为血凝块及动脉脉管组织，排除霉菌性动脉瘤（图4）。患者术后第2d左下肢肌力恢复至5级，亦无遗留任何神经功能障碍。术后再次用3DSlicer软件行术区血管三维重建显示，动脉瘤消失，颞枕动脉分支通畅（图3C）。
图3 3DSlicer软件术前设计的切口和骨窗及术后动脉重建。A、B：术前皮瓣和骨窗设计，标记外眦、耳廓高点、外耳道、枕外粗隆和切口及骨窗的相对距离（黑色星号）；C：术后动脉重建见载瘤动脉通畅（黑色箭头所指）
图4 术后病理检查结果显示，变性动脉管壁组织及凝血块
2.讨论
大脑中动脉瘤一般按照解剖位置分为M1段、M2分叉段和远端动脉瘤3型。其中远端动脉瘤的发病率低，绝大部分位于M2～M3段，M4段动脉瘤非常少见；其瘤体偏小，破裂率高，颅内血肿形成和神经功能障碍发生率均较高。
2.1流行病学和临床特征
远端大脑中动脉瘤占所有大脑中动脉瘤的1.1%～9.4%不等（平均约3%），发病因素包括外伤、血管炎、细菌感染、心内膜炎相关的霉菌栓子、癌细胞栓子对动脉局部的破坏，以及动脉壁粥样硬化。性别和年龄因素在该型动脉瘤中并无显著差异，但是有研究认为男女之间有血液动力负载和遗传学的差异，以及低龄患者中存在的小动脉壁发育异常可能对该型动脉瘤的发病有影响。
Rinne和Dashti等的研究显示，大部分远端大脑中动脉瘤为囊状，也有长轴与载瘤动脉平行的梭形、夹层和霉菌性动脉瘤。此外大约3/4的病例中，血管造影发现同侧或对侧具有多发动脉瘤，据此多发和梭形动脉瘤在大脑中动脉远端的出现率明显高于其他位置。远端大脑中动脉瘤的位置是极为重要的临床要素。经查阅并分析既往研究文献报道，经术前影像检查或术中证实为M4分支动脉瘤的患者仅7例，其中1例为外伤性动脉瘤，1例为霉菌性动脉瘤。另有极少数患者的动脉瘤发生于大脑中动脉的早期皮层分支以及穿支动脉。此外，尽管有个案报道直径超过25mm，甚至达35mm的远端巨大动脉瘤，几乎都位于相对较近的M2段，大约90%的远端大脑中动脉瘤平均直径小于10mm。本例患者的动脉瘤大小与文献报道的相符，其原因可能与大脑中动脉在分叉以后部分所承受的血流压力较近端小，而接近皮层的脑组织间隙也不能提供动脉瘤充分生长的空间有关。
2.2临床表现与预后
除了蛛网膜下腔出血，脑内血肿是远端动脉瘤破裂的显著临床表现。Dashti等报道的病例中脑内血肿的发生率高达50%，高于分叉部的45%和M1段的36%，其中大部分为颞叶血肿；也有报道近皮层的远端动脉瘤破裂后出现硬膜下血肿。Calvacante等报道发生脑内血肿的远端动脉瘤患者的比率约为55%～88%不等。对于远端动脉瘤容易形成血肿的原因，普遍认为与病变周围的特定解剖结构有关。
远端动脉瘤周围的蛛网膜下腔空间相对狭小，动脉瘤破裂后血红蛋白及凝血物质不易稀释，容易堵塞蛛网膜颗粒；另外瘤体所处位置容易与皮层下脑实质及岛盖组织产生粘连，也使得破裂出血容易局限，从而形成血肿。脑积水见于大约30%的远端动脉瘤患者，此外由动脉瘤破裂出血引起的急性脑梗死和小动脉痉挛引起的迟发性缺血也不少见，Calvacante等报道了1例具有癫痫发作的患者可能与出血刺激皮层有关。
由于较高的血肿形成率且缺乏远端侧支循环，远端大脑中动脉瘤患者入院时的Hunt Hess分级和WFNS分级普遍较高；其预后不仅取决于动脉瘤的手术效果和对载瘤血管的保护程度，也取决于发病后脑内血肿的压迫程度。本例患者的动脉瘤较小，血肿量不大，位置比较表浅，入院时HuntHess和WFNS分级相对较好；因此使得该患者的手术治疗需要更加精准的设计和定位，以最大可能减少分支动脉和神经功能的损伤。
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