1.病例报告
患者女，27岁。因右上后牙咬合疼痛不适数日前来就诊，5年前曾于外院行牙髓治疗。检查：16牙合面大面积龋损、髓腔暴露，探（－），叩（+），不松动，16、17颊侧黏膜见窦道（图1）；17残冠，髓腔暴露，根管口可见牙胶样充填物，叩（－），不松动，16、17临床牙冠短。
X线片示：16冠部低密度影深达髓腔，根管内未见充填物影像，根尖周稀疏区，近中颊侧隐约可见两根管影像；17根管内充填物影像达根尖，根尖周未见明显异常（图2）。诊断：16慢性根尖周炎；17牙髓治疗后。
治疗计划：16根管治疗后冠修复；17充填后观察，酌情根管再治疗，择期冠修复。处理：16局麻下开髓，#10K锉探查并疏通根管，未发现MB2；显微镜下ET20去除钙化物，DG16探查发现MB2根管口。疏通根管，冠方预敞，测量工作长度，MB、MB2均为17mm，DB18mm、P19mm。Mtwo机用镍钛器械（VDW，德国）根管预备，52.5g/LNaCLO+170g/LEDTA溶液交替冲洗，超声荡洗，20g/L氯己定溶液终末冲洗，Ca（OH）2封药。两周后复诊，颊侧窦道基本闭合，去除暂封物及根管内Ca（OH）2，超声荡洗，纸尖吸干，AH－Plus+热牙胶垂直加压根充，玻璃离子充填，调牙合（图3）。
17清理髓腔并备洞，玻璃离子充填，调牙合。3个月后复查，16、17暂封物完好，叩（－），无咬合不适，不松动，颊侧窦道闭合（图4）。
X线片示：16根尖周稀疏区较初诊时有愈合倾向（图5），17未见明显异常。医嘱16、17择期修复治疗，定期复查。
2.讨论
在临床中遗漏根管是根管治疗失败的主要原因之一。因此在治疗时，应仔细探查确定根管数目。上颌第一磨牙MB2的发生率较高，在临床中因医生的技术水平及设备所限经常出现遗漏现象。关于上颌第一磨牙MB2的定位，目前普遍的观点是：MB2根管口多位于MB－P连线的近中舌侧，且在以MB为中心，MB－P为一边，向近中做角度为（22.21±10.35）°的扇形范围内，或是由DB根管口向MB－P连线引一条垂线，两线的交点即为MB2根管口的位置区域（图6）。
本病例在探查MB2根管口时，发现其位置与上述规律不相符。MB2的开口较常规位置更偏近中偏颊侧，在该病例中，治疗初始借助根管显微镜按照上述规律探查MB2，在可能存在MB2的范围内均未发现其根管迹象，但术前X线片提示我们该病例存在MB2，术者根据髓底、钙化物及正常牙本质壁颜色的差别，借助超声设备去除钙化物，最终确定MB2根管口的位置。该病例中MB2的位置较常规更偏近中偏颊侧，同时∠α为52°，远大于李健等报道的最大值32.56°（图6）。MB根管因受到龋损、修复体等长期刺激后，导致MB2根管口缩小或完全被钙化，从而增加其定位的困难。
根管显微镜因具有良好的光源和足够大的放大倍数，能区分髓底牙本质在颜色和质地方面的细微变化。配合不同型号的超声工作尖，可准确去除髓腔及连接各根管口间窄沟内的钙化物，从而提高MB2的定位率。
近年来，锥形束CT（corn beam computed tomography，CBCT）在牙髓治疗中的应用越来越广泛。Nur等的研究表明，CBCT在上颌第一磨牙MB2检测中具有较高的价值。CBCT的三维显像可以较为清晰的展现MB2根管系统，利于寻找和定位MB2。因此，对于疑难病例术者可先行CBCT确定根管的数目及根管口的位置后，再于口腔科手术显微镜下有目的和方向的探寻根管口。
结合本病例，术者在常规可能出现MB2的范围内未发现MB2时，可以在征得患者同意后，借助CBCT确定MB2根管口的位置后结合根管显微镜和超声设备进一步探寻，从而提高探寻的准确性，同时也降低盲目操作的风险。该病例提示，在临床中我们应该充分利用现有的设备与技术条件，不断提高治疗成功率。
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