颏、颈、胸重度烧伤患者，临床表现为颈部瘢痕挛缩严重，下颌与前胸瘢痕粘连，患者张口困难，后仰受限。此类患者存在面罩通气困难，声门显露困难，气道表麻困难等问题，严重影响手术，威胁患者健康，实施气管内插管对麻醉医生是严峻的挑战。山东大学附属省立医院麻醉科近期采用自制的OLYMPUSLF-DP型号纤支镜气道内表麻设备先实施气管内表麻，然后再使用右美托咪定镇静，纤支镜引导下成功完成经鼻气管插管，插管过程患者安全舒适。
1.患者资料
患者，女，50岁，身高161 cm，体质量62kg，因“全身多处烧伤后瘢痕挛缩畸形”收入院，拟在气管插管全麻下行瘢痕松解植皮术及人工真皮植入术。患者既往有糖尿病病史，平时规律服药，空腹血糖控制在9.0mmol/L左右。未见其他系统性疾病及传染病。
专科情况：患者鼻烧伤后畸形，只见右侧鼻孔，鼻孔较大，鼻腔通畅。全身可见广泛烧伤后瘢痕，尤以右上肢、颈部、右下肢为重，多处关节畸形功能障碍。颈部瘢痕挛缩严重，下颌与前胸瘢痕粘连，后仰受限，颈部瘢痕可见破溃，大小约1 cm×3 cm局部红肿，无明显渗出。
2.气管插管过程
患者入室后，连接心电图（ECG），血压（BP），脉搏血氧饱和度（SpO2）等监测，纯氧5L/min吸入。静脉推注长托宁0.02mg/kg，舒芬太尼5μg，然后给予右美托咪定负荷量1μg/kg，10min泵注完毕，改为0.4μg/（kg·h）维持泵入，患者安静配合，可随时唤醒。
2.1OLYMPUSLF-DP型号纤支镜联合硬膜外导管实施气道表面麻醉
首先将丁卡因麻黄碱混合液浸泡脑棉，鼻腔填塞进行鼻腔表麻，5min后取出脑棉。再将OLYMPUSLF-DP型号纤支镜表面用胶布均匀固定硬膜外导管一根，纤支镜送入鼻腔，过鼻后孔后，找到声门口，经硬膜外导管喷入2%利多卡因1mL，继续进入声门下，分次喷入利多卡因共2mL。患者出现呛咳，迅速退出纤支镜并给予面罩吸氧。
2.2纤支镜引导下经鼻气管插管
取下纤支镜上的硬膜外导管，套5.5号气管导管，纤支镜经鼻进入，视野下找到声门口，顺势进入声门下至隆突上，患者无呛咳反应，耐受良好。助手送入气管导管，纤支镜定位深度后退出，接麻醉机。丙泊酚50mg静推后，再次听诊呼吸音和观察呼气末二氧化碳分压（PETCO2）确定气管导管在气管内，给予顺式阿曲库铵20mg，舒芬太尼10μg，七氟醚吸入维持麻醉，设潮气量（VT）450mL，呼吸频率（RR）12次/min。
3.讨论
因患者颈部瘢痕挛缩严重，下颌与前胸瘢痕粘连，后仰受限，张口度仅半横指，存在面罩通气困难，声门暴露困难，快速诱导插管存在较大风险，以往盲探法易造成机体严重损伤，因此，我们选择了右美托咪定镇静纤支镜引导下经鼻气管插管。充分的表麻是清醒插管成功的关键，患者张口度小，经口进行表麻困难，且颏、颈和胸瘢痕挛缩，无法看清解剖结构，环甲膜穿刺困难。我们采用自制纤支镜表麻设备可视下进行充分表麻，患者痛苦较小。表麻采用2种局麻药，避免单一局麻药超量。烧伤患者经过多次手术，紧张焦虑，痛觉过敏，痛阈低，右美托咪定是一种特异性的α2受体激动剂，具有良好的镇静镇痛作用，对呼吸及循环系统影响较小，不但能够消除患者的焦虑和心理创伤，还因其具有独特的“清醒镇静”作用，能使患者在无外界刺激时处于睡眠状态，极易被指令性语言唤醒，与医护人员配合。
有研究显示，右美托咪定对冷加压试验有轻、中度镇痛作用，虽不能提高痛阈，但可缓解因为疼痛而引发的情绪反应;还能与阿片类药物协同镇痛，明显减少阿片类药物的用量，减少呼吸抑制。
综上，我们选择了右美托咪定复合小剂量舒芬太尼进行镇静镇痛，不但减轻了患者承受清醒气管插管的痛苦，同时维持了呼吸循环稳定。纤支镜体细柔软，且可以随意弯曲，对周围组织刺激小，插管成功率高。有研究显示，麻醉诱导后纤支镜的镜杆经鼻时比经口时的患者血流动力学反应小，这主要是因为纤支镜经鼻进入口咽部时常常正对着声门，进行较大的角度调整，通常在一定的距离就可以看到声门，而从口腔到咽部的弯曲角度较大，故经口途径比经鼻途径插管困难。而且有时即使纤支镜进入到气管内，气管导管也会受阻于会厌或进入梨状窝而难以顺利推送进气管，且会导致患者的心血管反应增强。
结合该患者张口受限，鼻孔条件适宜等情况，我们选择了纤支镜引导下经鼻清醒插管，且选用OLYMPUSLF-DP型号细纤支镜操作，创伤小，防止鼻出血。此例手术患者特点为大面积瘢痕挛缩导致插管受到明显影响和限制，我们采取了适合患者的操作手段，成功进行了气管插管。遇此类患者应当结合其自身情况，各个环节不拘泥于常规处理，以保障患者的安全和手术的顺利进行。
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